范麗杉

（遼寧省凌源市第一人民醫(yī)院普外科，遼寧凌源 122500）

我院自1996年10月～2001年10月共治療術(shù)后早期炎性腸梗阻23例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

男14例，女9例；年齡10～80歲，平均48.6歲。原發(fā)病為胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)7例，闌尾穿孔術(shù)5例，胃遠(yuǎn)端切除術(shù)5例，小腸破裂術(shù)后2例，結(jié)腸癌術(shù)后2例，外傷性脾切除術(shù)2例。15例術(shù)后5～8 d發(fā)病，5例術(shù)后12～14 d發(fā)病，3例術(shù)后24 d發(fā)病。

1.2 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

術(shù)后早期炎腸梗阻的癥太有其特殊性：①有明確的近期手術(shù)史及腹腔嚴(yán)重感染和較大創(chuàng)傷史，尤其胃腸道手術(shù)史。②多在術(shù)后1～2周發(fā)病，一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)[1]。腸蠕動(dòng)曾經(jīng)一度恢復(fù)，進(jìn)食后馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。③多有輕度腹痛、腹脹，腹脹一般呈對(duì)稱性，無腸型及腸蠕動(dòng)波；較機(jī)械性腸梗阻輕，較少發(fā)生腸絞窄[2]。④多無明顯肌緊張、壓痛及反跳痛，僅在切口周圍有輕壓痛。⑤腸鳴音減弱稍少或消失，很少聞及氣過水音。⑥一般無發(fā)熱，體溫＜38℃，白細(xì)胞數(shù)不超過15×109/L；⑦X線腹部平片腹部有多個(gè)小氣液平面或腸腔積氣。⑧CT檢查見腸壁水腫、增厚、腸袢成團(tuán)及腸腔積液積氣，腹腔滲出。

1.3 診斷

術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷除根據(jù)上的述臨床表現(xiàn)特點(diǎn)外，無特異性體征和癥狀。我們認(rèn)為只要腹部手術(shù)后腸功能一度恢復(fù)（進(jìn)半流食無異常反應(yīng)），術(shù)后1～2周左右出現(xiàn)腹脹、陣發(fā)性腹痛、惡心嘔吐以及X線和CT檢查的上述陽性特征就可以確定診斷。

1.4 治療

先行非手術(shù)治療：①嚴(yán)格的禁食水，有效的胃腸減壓；②完全胃腸外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡；③小劑量胰島素的應(yīng)用；④應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；⑤抗感染治療，以廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物為宜；⑥應(yīng)用生長抑素。

2 結(jié)果

以肛門恢復(fù)每日排氣排例，腸鳴音恢復(fù)，腹部柔軟，進(jìn)食后無梗阻癥狀出現(xiàn)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。本組22例保守治愈，1例手術(shù)治愈。20例保守治療3～14 d梗阻緩解。2例保守治療超過20 d。1例保守治療5 d不緩解癥狀持續(xù)加重手術(shù)治療，腹腔內(nèi)全部小腸粘連成團(tuán)，分離難以進(jìn)行改行短路吻合，術(shù)后消化不良。本組病例隨訪3年最短半年平均2年。有1例1年內(nèi)2次復(fù)發(fā)者均行保守治愈，其余病例均無復(fù)發(fā)。

3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)病機(jī)理有一定的特殊性，梗阻發(fā)生后腸功能的恢復(fù)也需要一定時(shí)間的病理過程。它是腹部術(shù)后并發(fā)腸梗阻中一種易被忽視的類型，有別于一般粘連性腸梗阻。遇到這種情況須謹(jǐn)慎對(duì)待，處理不當(dāng)可引起腸瘺，重度感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。筆者體會(huì)其預(yù)防和治療應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①腹部手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，有污染，術(shù)后可以發(fā)生炎性腸梗阻，所以手術(shù)者應(yīng)減少一切異物進(jìn)入腹腔，減少創(chuàng)傷，防止血凝塊而致腸粘連。②要認(rèn)識(shí)到術(shù)后早期炎性腸梗阻的客觀存在，盡可能早期診斷及治療，極早恢復(fù)腸功能，避免手術(shù)治療。③使用生長抑素。術(shù)后炎性腸梗阻致腸道血供障礙，分泌和滲出增加，大量消化液積聚于腸腔內(nèi)加重腸壁水腫和腸管擴(kuò)張。電解質(zhì)和蛋白質(zhì)大量丟失使腸功能恢復(fù)受到影響。生長抑素可降低腸管的分泌量，降低腸管的排鈉量，對(duì)腸梗阻的腹脹、炎癥和腸管壞死有明顯療效。可用施他寧6 mg加入生理鹽水50 ml，24 h持續(xù)緩慢靜脈點(diǎn)滴[4]或善得定1 mg每8小時(shí)靜注1次。④及早使用腎上腺皮質(zhì)激素，能有效地減輕腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，減少腸壁的炎性滲出。通常用地塞米松5 mg每8小時(shí)靜注1次，1周后逐漸停藥[5-6]。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素不會(huì)發(fā)生切口裂開和應(yīng)激潰瘍等并發(fā)癥。⑤完全胃腸外營養(yǎng)支持可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，保護(hù)患者體力，使患者有條件等待梗阻的緩解。同時(shí)營養(yǎng)支持可糾正營養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥促進(jìn)傷口愈合，維持水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到減少腸道內(nèi)分泌，促進(jìn)腸道炎癥早期恢復(fù)。⑥小劑量胰島素的應(yīng)用可促進(jìn)腸黏膜對(duì)葡萄糖的利用，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。⑦非手術(shù)治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫及腹部體征的變化。若患者無腹脹加重、腸絞窄及壞死征象就應(yīng)繼續(xù)保守治療3周以至更長時(shí)間，若腹脹加重有腸壞死征象應(yīng)及時(shí)手術(shù)。⑧根據(jù)病情使用抗生素，以廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物為宜。值得強(qiáng)調(diào)的是，持續(xù)有效的胃腸減壓是各種類型腸梗阻的重要治療措施之一。

[1]楊建光,趙宇,于作夫,等.老年人腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻35例[J].世界華人消化雜志,2006,14(16):1638-1640.

[2]錢福永,熊茂明.闌尾切除術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].中國綜合臨床,2006,22(7):630-632.

[3]李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(1):39.

[4]黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)質(zhì)量[J].中國實(shí)用外科雜志,2000,(20):450.

[5]黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的指征[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,(18):387.

[6]何桂明,文剛.中西結(jié)合治療術(shù)后粘連性不全性腸梗阻[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(21):113-114.