姜 心，楊 波

（沈陽市第五人民醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽 110023）

2003年1月～2010年2月在本院行腹腔鏡下經(jīng)過腹膜后的途徑進(jìn)行腎囊腫去頂術(shù)治療的腎囊腫患者共200例，收到了較好臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組臨床資料共計(jì)200例，其中，男92例，女108例；年齡35～71歲，平均54.8歲。左側(cè)腎臟病變78例，右側(cè)腎臟病變122例。腎囊腫的具體部位：囊腫位于腎上部有63例，位于腎中部有44例，位于腎下部有93例。腎囊腫的大小：直徑5.1～13.2 cm。在所有病例中有15例曾經(jīng)進(jìn)行1次或多次的腎囊腫穿刺抽吸治療，腎囊腫再次復(fù)發(fā)，有55例患者手術(shù)前有病變側(cè)腰部疼痛或腰部脹滿的感覺。本組所有病例手術(shù)前都進(jìn)行泌尿系超聲及腎臟CT掃描檢查，19例術(shù)前行腎臟增強(qiáng)CT掃描，58例患者行CTU（泌尿系三維CT成像）、MRU（核磁泌尿系三維成像）或泌尿系造影的檢查。

1.2 治療方法

所有病例麻醉方式均為全麻?；颊唧w位為側(cè)臥位，腰部抬高，消毒鋪無菌巾。在腋后線肋弓下做一約2.0 cm的切口，鈍性分離至感覺到腰背筋膜的阻力；再用手指鈍性分離腹膜后腔的間隙。用末端帶水囊的細(xì)膠管通過此切口送至已剝離的腔隙中，將大約30 ml生理鹽水或氣體注入水囊中，讓膠管末端的水囊或者氣囊逐漸膨脹，在后腹膜間隙中停留3～5 min。放出囊內(nèi)生理鹽水或氣體取出膠管，然后分別在病變側(cè)肋弓下腋前線處及髂嵴上方大約2 cm的腋中線處，各做一約1.0 cm長(zhǎng)切口，在一手指引導(dǎo)下，分別于3個(gè)小切口置入戳卡，靠近各個(gè)戳卡邊緣縫合小切口防止漏氣。連接氣腹裝置并注入CO2氣體，使腹膜后間隙的壓力達(dá)到并維持在12～14 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa）。分別由各個(gè)戳卡置入腹腔鏡器械。首先對(duì)視野內(nèi)的出血點(diǎn)進(jìn)行止血，鈍性游離腎囊腫表面組織，顯露囊腫大部分，一邊游離一邊止血，持續(xù)保持視野清晰。剪開囊腫壁，吸凈囊腫內(nèi)液體，檢查囊腫底部有無異常，距腎實(shí)質(zhì)大約0.8 cm處用電凝鉤或超聲刀環(huán)行切除囊壁，沖洗、止血。于髂嵴上切口處放置一枚引流管，排出CO2氣體，拔出穿刺管，縫合切口皮下組織。手術(shù)后第1天可以離床活動(dòng)。手術(shù)后1～2 d根據(jù)引流量可拔除引流管，可以出院。門診給予皮膚切口換藥。出院后1個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲。

2 結(jié)果

本組200例患者均常規(guī)出院。手術(shù)時(shí)間40～145 min，平均55 min。手術(shù)后住院時(shí)間2～6 d，平均為4.7 d。術(shù)后無手術(shù)創(chuàng)面出血及尿瘺發(fā)生，發(fā)生皮下氣腫7例，手術(shù)當(dāng)中腹膜損傷4例。

3 討論

腎囊腫在腎囊性疾病中居首位[1]。采用傳統(tǒng)的囊腫穿刺治療方法后復(fù)發(fā)的幾率較高[2]；開放手術(shù)去頂減壓術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑及經(jīng)腹膜后途經(jīng)的微創(chuàng)手術(shù)為臨床治療腎囊腫提供了一種全新的治療方法。為了創(chuàng)建良好的操作空間，手術(shù)當(dāng)中要人為地?cái)U(kuò)大腹膜后間隙，所以手術(shù)操作相對(duì)比較復(fù)雜，不但要掌握良好的腹腔鏡下的操作技巧，還需要有一定的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和局部解剖的基礎(chǔ)知識(shí)[3]。病例選擇是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，有相關(guān)手術(shù)病史的病例增加了手術(shù)難度，中轉(zhuǎn)開放的發(fā)生率一定會(huì)明顯增高；術(shù)前通過超聲、泌尿系造影、CTU（泌尿系三維CT成像）或MRU（核磁泌尿系三維成像）做出準(zhǔn)確診斷也是手術(shù)成功、降低并發(fā)癥發(fā)生率的必要保障。手術(shù)當(dāng)中操作輕巧、準(zhǔn)確、保持清晰視野，是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。戳卡的進(jìn)入點(diǎn)相互之間要保持一定距離，方便手術(shù)中操作。水囊注入液體或氣體后除了要有擴(kuò)張腹膜后間隙的作用外，還有壓迫止血的作用。手術(shù)當(dāng)中最容易發(fā)生的并發(fā)癥就是腹膜損傷，因此一定要清楚解剖關(guān)系和解剖標(biāo)志，盡最大努力避免腹膜的損傷，一旦出現(xiàn)腹膜損傷，應(yīng)及時(shí)用氣腹針穿刺放氣，若手術(shù)視野仍無法改善，立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，避免有更大的副損傷。去除囊壁后一定要徹底止血，可避免術(shù)后出血的并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)中要避免囊腫底部不必要的操作，可避免腎內(nèi)側(cè)型囊腫術(shù)后尿瘺的發(fā)生率[5]。我院應(yīng)用腹腔鏡下經(jīng)腹膜后途徑去頂術(shù)治療腎囊腫的方法，取得了良好的效果，值得臨床推廣。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:884-886.

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[5]Hsu TH,Sung GT,Gill IS,et al.Retroeritoneoscoic aroach to nehrectomy[J].Endourol,1999,13(10):713-718.