李偉明，王曬君，張亞金，曾玉和

(1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001；2.惠州移動廣東公司惠州分公司，廣東惠州 516001)

隨著計算機、網(wǎng)絡通信等技術在醫(yī)院廣泛深入應用，一些中大醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應用到臨床、醫(yī)技、藥劑等科室與患者醫(yī)療相關的各個環(huán)節(jié)后，醫(yī)學影像系統(tǒng)（PCAS）、檢驗系統(tǒng)（LIS）相繼應用，并對HIS的功能進行擴充升級及與PCAS、LIS等進行集成互聯(lián)，開發(fā)應用互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下集文字、符號、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統(tǒng)（簡稱電子病案EMR）。雖然目前處于電子病歷檔案與紙質病歷檔案并存雙軌制應用階段，但對病歷檔案的管理和服務產(chǎn)生了深刻的影響。本文就網(wǎng)絡環(huán)境下，對病歷檔案信息的管理與服務進行探討。

1 傳統(tǒng)的病歷檔案管理與服務

1.1 管理方面

傳統(tǒng)的病歷檔案是以紙質為載體書寫和儲存，數(shù)量多、體質大從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫等需要耗費很多的人力、時間，工作效率低，常因患者出院后一些檢查檢驗報告不全，而不能按時歸檔。紙質病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲、怕霉，而且怕散、怕亂、怕?lián)p、怕丟，儲存保管工作要求很高，醫(yī)院的病歷檔案一般都沒有恒溫防潮設備，儲存保管工作難度大、安全性差。

1.2 服務方面

傳統(tǒng)的病歷檔案信息的服務，一般僅是在醫(yī)療機構的病案室向需求者提供資料檢索統(tǒng)計、借閱紙質病歷檔案資料、復印或摘抄規(guī)定允許的病歷內(nèi)容，這種方式下病歷檔案信息資源利用的時間和地域空間受到很大的限制，病歷檔案信息利用社會成本高、利用效能低。

2 病歷檔案信息服務對象

病歷檔案信息服務對象，按服務范圍可分為醫(yī)療機構內(nèi)部服務和對外社會服務。

2.1 對內(nèi)服務

主要是為醫(yī)療管理、教學科研活動、醫(yī)療護理質量控制、開展臨床合理用藥研討、藥品和醫(yī)療服務物價檢查等提供服務。近年，隨著醫(yī)院醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療法規(guī)的健全，醫(yī)院管理走向規(guī)范化，教學科研能力的提升，加強質量管理防范醫(yī)療風險意識的提高，醫(yī)院內(nèi)部對病歷檔案信息的各種需求日趨增多。

2.2 對外服務

一般是為社會和商業(yè)保險機構的保險理賠給付、司法機構的刑事民事案件取證、醫(yī)學鑒定機構進行醫(yī)學、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關的事項等提供服務。近年，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療改革的深入，社會醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)和農(nóng)村廣大居民覆蓋及對大病、特種病保險病種范圍擴大，人們經(jīng)濟生活水平提高對預防保健需要增多，公民法律和維權意識不斷增強，社會群體及個人對病歷檔案信息的需求越廣越深。

3 網(wǎng)絡環(huán)境下病歷檔案管理與服務特點

由于我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關法律，電子病歷檔案在民事、刑事活動中不具有法律效力。《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定“凡在網(wǎng)絡中予以邏輯歸檔的電子文件，均應定期完成物理歸檔。把帶有歸檔標識的電子文件集中，拷貝至耐久性好的載體上，一式三套，一套封存保管，一套供查閱使用，一套異地保存”。目前，應用電子病歷檔案的醫(yī)療機構，都是采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制管理方法應用。因此，對現(xiàn)階段的網(wǎng)絡環(huán)境下的病歷檔案管理工作要求更高，既要將電子病歷檔案打印成紙質病歷檔案，按紙質病歷檔案管理規(guī)范進行整理索引、歸檔入庫、儲存保管工作，又要按《電子文件歸檔與管理規(guī)范》規(guī)定，對基于網(wǎng)絡環(huán)境下的電子病歷檔案進行邏輯和物理歸檔并拷貝至耐久性好的載體上保管。

與傳統(tǒng)的病歷檔案信息服務方式相比，因電子病歷檔案應用的是計算機信息和網(wǎng)絡通訊技術，病歷檔案資料儲存在網(wǎng)絡服務器，具有信息共享性強、傳輸速度快、易于檢索統(tǒng)計、且不受時間和地域空間限制的特點。各種病歷檔案信息需求者，如醫(yī)院內(nèi)夸科室會診和異地遠程會診、社會保險和司法機構及患者查閱病案（按規(guī)定允許的內(nèi)容）、醫(yī)護人員進行科研和撰寫論文借閱病案等，只要在網(wǎng)上進行申請，經(jīng)過審核授予權限都可以通過網(wǎng)絡（局域網(wǎng)或互聯(lián)網(wǎng)）快速獲取所需的病歷檔案信息，為需求者提供方便靈活、高效質優(yōu)的服務，提高病歷檔案信息的利用價值和社會經(jīng)濟效益，是當今和將來的發(fā)展方向。

4 網(wǎng)絡環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務措施

4.1 病歷檔案技術創(chuàng)新

網(wǎng)絡環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務，其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網(wǎng)絡化，即需要建立基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。我院與廣州麥德醫(yī)像有限公司合作，研究開發(fā)實施基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)。系統(tǒng)對電子病歷檔案各子系統(tǒng)（HIS、PCAS、LIS、病案統(tǒng)計系統(tǒng)等）進行整合，建立數(shù)據(jù)庫接口與對接互聯(lián)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享，系統(tǒng)在技術上采用BS結構，采用三層架構設計，并采用大型數(shù)據(jù)庫Oracle 9i，客戶端無需安裝，只需在IE瀏覽器中輸入相應的網(wǎng)址經(jīng)過受權許可就可以訪問電子病歷檔案系統(tǒng)，進行病歷書寫、查閱、打印、檢索、統(tǒng)計受權許可范圍內(nèi)病歷檔案資料。

4.2 建立網(wǎng)絡管理與服務制度

網(wǎng)絡環(huán)境下的電子病歷檔案及信息服務，對病歷檔案管理與服務，既是技術上的變革，又是管理上的挑戰(zhàn)。為推廣網(wǎng)絡環(huán)境下電子病歷檔案的應用和病歷檔案信息服務網(wǎng)絡化，必須建立與之相適應的制度，使管理、服務規(guī)范化、標準化、程序化。我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關法律，在目前醫(yī)院采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應用的情況下，必須建立電子病歷書寫、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度，保證病歷檔案與電子病歷檔案內(nèi)容的一致性，確保電子病歷檔案按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《電子文件歸檔與管理規(guī)范》的規(guī)定要求進行書寫、歸檔、保管、查閱、復制。

4.3 建立網(wǎng)絡服務平臺

它是基于互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下的電子病歷檔案系統(tǒng)中開設面對病歷檔案利用需求者開放的服務平臺，讓需求者在網(wǎng)絡平臺上進行具體需求申請，病歷檔案管理人員在網(wǎng)絡平臺對申請進行受理服務，主要包括以下方面：4.3.1需求者符合性審核 病歷檔案不同于一般的文書檔案，它在醫(yī)學鑒定、醫(yī)學證明、民事和刑事訴訟等屬于法律性文件，且涉及患者的隱私，不能隨意提供利用?！夺t(yī)療機構病歷管理規(guī)定》對病歷檔案利用者的身份作了明確規(guī)定：第六條規(guī)定“除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱?！钡谑l規(guī)定“醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：①患者本人或其代理人；②死亡患者近親屬或其代理人；③保險機構。”第十四條規(guī)定“公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助?！贬t(yī)院病歷檔案管理部門在受理申請時，必須按照規(guī)定嚴格進行身份證明審核，身份符合的給予信息利用服務，不符合者及時反饋審核信息。

4.3.2 查閱和下載內(nèi)容審批及開放時限確定 需求者符合性審核通過后，醫(yī)院病歷檔案管理部門應根據(jù)不同的需求者，審批確定其查閱和下載內(nèi)容及使用時限，將受理服務信息反饋給申請者，對獲準病歷檔案信息利用者，在規(guī)定的時限內(nèi)提供在線服務。提供的查閱和下載內(nèi)容，除對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員、科研教學、公安和司法機關辦理案件外，其他需求者查閱和下載的內(nèi)容應僅限于《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十五條規(guī)定的范圍：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

更新理念拓展服務范圍：醫(yī)院病歷檔案管理工作者應當不斷更新理念，提高服務意識，從被動服務轉為主動服務，不斷拓展服務范圍。充分利用網(wǎng)絡服務平臺，為不同的需求者提供人性化、個性化服務，最大限度地滿足需求者的要求，使信息發(fā)揮最大的效用。如：利用電子病歷系統(tǒng)在采集、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息，對病歷書寫時限進行監(jiān)控，并通過網(wǎng)絡服務平臺提示醫(yī)護人員在規(guī)定時限完成病歷書寫；在網(wǎng)絡平臺上及時通告檢查發(fā)現(xiàn)的運行病歷和終末病歷檔案存在的質量缺陷，讓醫(yī)師、護士糾正；定期在網(wǎng)絡平臺上發(fā)布病種收治、轉歸、住院日、診療費用等信息，使醫(yī)院和和科室管理者了解臨床各科工作、疾病發(fā)展趨向、治療轉歸等情況，為領導決策、臨床醫(yī)療及科研教學工作提供依據(jù)；在網(wǎng)絡平臺上通報醫(yī)療糾紛案例，對醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、后果及處理進行分析，使醫(yī)護人員從中吸取教訓，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

5 網(wǎng)絡環(huán)境下病歷檔案信息服務應注意的問題

5.1 隱私權的保護

病歷內(nèi)容不但記錄了患者本次患病的病情、治療經(jīng)過及愈后情況，而且對患者的既往身體狀況、家庭健康狀況、家庭關系、個人生活史等信息都作了相應記錄，其中有些內(nèi)容涉及個人隱私，一旦隱私泄露后果嚴重?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第九項規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，泄露患者隱私造成嚴重后果的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。因此，醫(yī)院病歷檔案工作人員在病歷檔案的服務過程中要增強法律意識，認真做好病歷檔案的保密工作，避免患者隱私的泄露。

5.2 確保病案信息安全

由于計算機網(wǎng)絡技術是一個開放的系統(tǒng)，具有共享性、開放性、復雜性等特征，致使網(wǎng)絡面臨各種安全威脅，盡管在信息安全保密方面有許多成熟的技術，諸如我們已經(jīng)采用到的網(wǎng)絡防火墻技術、防毒查毒、公共網(wǎng)絡、內(nèi)部網(wǎng)絡與外部網(wǎng)絡的物理隔離等方法，但在蓄意竊密的黑客面前仍會顯得蒼白無力，病歷檔案信息隨時可能受到破壞和攻擊。因此，我們應清楚地認識到安全保密問題是病歷檔案信息網(wǎng)絡管理的最大障礙，必須認真做好網(wǎng)絡環(huán)境下的病歷檔案信息安全保護措施，保證病歷檔案信息網(wǎng)絡安全運行。

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