陳揚波，沈 寧，羅書裕，黃澤寬

（廣東省揭陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東揭陽 522000）

急性左心衰肺水腫為常見的臨床急危重癥，常因伴發(fā)呼吸衰竭而出現(xiàn)嚴重的全身低氧，繼而出現(xiàn)全身多臟器功能不全綜合征，近年來為治療這種全身的嚴重低氧狀態(tài)越來越多地使用機械通氣方法。本研究選擇2006年1月～2009年5月在我院住院治療的急性左心衰肺水腫患者60例，其中30例給予常規(guī)藥物治療（常規(guī)組），另30例在常規(guī)藥物治療的基礎上，予以經(jīng)喉罩置入氣管導管行機械通氣并聯(lián)合嗎啡治療（研究組），比較兩組的療效及死亡率及機械通氣前后的血氣變化，研究組取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共60例，其中，男32例，女28例；年齡37～85歲，平均（63.5±9.4）歲；冠心病26例，心肌梗死 13例，風濕性心瓣膜病6例，擴張性心肌病7例，原發(fā)性高血壓8例。既往均無嚴重肺疾病史，經(jīng)結(jié)合病史、體檢、心電圖、彩超、胸片、動脈血氣分析、B型腦鈉肽、心肌酶譜等實驗室檢查符合急性左心衰肺水腫的診斷標準。兩組隨機分配，年齡、病程、吸煙史、心肌梗死范圍及合并高血壓、高血脂、糖尿病等情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予利尿、擴張血管、應用強心藥以及對癥等基礎治療，研究組（30例）在常規(guī)藥物治療的基礎上，予以經(jīng)喉罩置入氣管導管行機械通氣及應用嗎啡聯(lián)合治療。

術(shù)前常規(guī)應用鎮(zhèn)靜劑和（或）咽喉表面麻醉劑，使產(chǎn)生一定程度的肌肉松弛、感覺遲鈍，以便配合操作。插管方法如下，①喉罩置入口腔：抬高患者的頭部，暴露至“鼻腔呼吸”位置，將氣墊放氣后的喉罩后面壓向硬顎，讓其尖端保持扁平并避開舌頭。遇牙關(guān)緊閉者，用開口器在一側(cè)口角撐開口腔。②進入咽腔：用示指指引喉罩向下入咽，保持喉罩向咽后壁壓迫，繼續(xù)推送喉罩氣墊達食管上括約肌，遇阻力時停止，一手握住喉罩手柄，喉罩導管位置保持不變。③喉罩氣墊充氣：將與喉罩型號相當?shù)娜莘e氣體（成人4號或5號，需20~40 ml）注入側(cè)邊小管，輕微向外移動喉罩，證實喉罩固定并罩住聲門（在導管外口可聽到呼吸音）。④通氣：喉罩導管接上簡易呼吸器或呼吸機，先用純氧通氣約10 min，使氧飽和度上升，利于過渡到插入氣管導管。⑤插入氣管導管：改善機體低氧，片刻后將合適型號的帶囊氣管導管經(jīng)喉罩導管插至氣管適當位置，氣管導管球囊充氣，再將喉罩氣墊放氣，依靠喉罩專用固定推送桿固定氣管導管，退出喉罩，確認氣管導管前端位置合適，將氣管導管固定，接呼吸機進行機械通氣。

機械通氣模式采用容量控制/輔助通氣，呼吸頻率18～22次/min，吸呼比 1∶1.5，潮氣量 480～600 ml，呼氣末正壓（PEEP）經(jīng)驗性調(diào)節(jié)為 4～10 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa）。在機械通氣基礎上給予嗎啡5～10 mg/次皮下注射或靜脈注射，根據(jù)癥狀改善情況，1～2 h后再使用原劑量1倍的嗎啡，直至兩肺濕啰音明顯減少。機械通氣前和機械通氣后2 h監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)患者臨床情況及血氣變化隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。機械通氣前后分別行床邊胸片檢查及心功能評定。

1.3 監(jiān)測指標

監(jiān)測并記錄機械通氣前及通氣后2~8 h患者臨床癥狀以及心率、呼吸、血氣分析等臨床和生化指標的變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用 t檢驗。

2 結(jié)果

常規(guī)組30例患者中8例搶救無效死亡，住院期間3例因突然心跳驟停搶救無效死亡。

研究組30例患者均一次性經(jīng)喉罩氣管插管成功，其中，1例突發(fā)室顫，搶救無效死亡；2例在機械通氣后心衰癥狀一度得到改善，但分別在機械通氣后第3天和5天因突然心跳驟停搶救無效死亡；27例在機械通氣后心衰癥狀均得到較好改善，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)紺消失，肺部啰音減少至消失，血氧分壓和血氧飽和度基本恢復正常，機械通氣應用的時間為4～14 d，平均8 d。研究組患者機械通氣治療前及治療后2～8 h各項監(jiān)測指標的變化見表1。

表1 研究組患者機械通氣治療前及治療后2～8 h各項監(jiān)測指標的變化（x±s）

3 討論

臨床上大部分急性左心衰竭的患者經(jīng)吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、應用血管擴張劑、強心劑等治療后癥狀多可較快緩解，而部分重癥患者病情卻一路惡化直至死亡，其中除與原發(fā)疾病嚴重有關(guān)外，嚴重的低氧血癥和高碳酸血癥也是死亡的原因之一。因此，搶救的方法還應包括迅速且有效地糾正低氧血癥和高碳酸血癥，故目前機械通氣已非禁忌且已成為搶救重癥急性左心衰竭患者的有效措施。本研究中筆者通過對30例重癥急性左心衰肺水腫患者及時經(jīng)喉罩氣管插管進行機械通氣并聯(lián)合嗎啡治療取得了良好的效果，與文獻報道基本一致[1-2]。

治療重癥急性左心衰竭采用呼氣末正壓（PEEP）通氣模式的機制和好處包括：①快速糾正低氧血癥和酸中毒；②胸腔內(nèi)正壓使肺血流量減少，中心血容量部分轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng)，左心室舒張末容量得以下降，心力衰竭癥狀可得以部分改善；③呼氣末正壓促進肺泡內(nèi)滲出液重吸收，也促進肺水腫消退，肺順應性增加，通氣得到改善；④肺泡內(nèi)壓增加，功能殘氣量增加，肺泡萎陷糾正，通氣/血流比值改善，肺泡-動脈血氧分壓差減少；⑤呼吸肌減少做功；⑥緩解腎上腺素刺激；⑦有利于配合鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用。

進行機械通氣必須快速建立人工氣道，經(jīng)典方法是經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，大多醫(yī)院利用直接喉鏡或纖維支氣管鏡等引導，要求技術(shù)高，難度較大，并且清醒時插管需取得患者配合，較難在危急情況下應用，無法達到快速的目的。為此，筆者采用了既可直接通氣，也可通過喉罩置入氣管導管的第二代喉罩來建立人工氣道[3]。第二代喉罩設計獨特，即便是沒有氣管插管經(jīng)驗的醫(yī)生，只要按照操作程序置入喉罩，均可迅速盲視插管。同時還避免了采用直接喉鏡或纖維支氣管鏡引導下氣管插管術(shù)所導致的口、舌、咽、喉部損傷或牙齒松動、脫落、經(jīng)鼻插管損傷鼻腔黏膜而引起的出血。因此，經(jīng)喉罩置入氣管導管可以更快速、有效地建立人工氣道，從而實施機械通氣，縮短患者低氧時間，提高搶救成功率[3-4]。

嗎啡常作為心衰患者鎮(zhèn)靜治療的首選[5-7]。因為嗎啡在緩解疼痛、改善心原性肺水腫方面效果顯著，尤其在氣管插管后行機械通氣治療時，無需顧及呼吸抑制，其在減輕或消除焦慮和煩躁，減少呼吸肌做功，降低機體氧耗方面有著獨特和快速的作用，也可與小劑量冬眠合劑、安定等鎮(zhèn)靜藥交替使用，使患者維持持續(xù)的安靜狀態(tài)，更有利于肺水腫的消除。

筆者對急性左心衰肺水腫患者采用經(jīng)喉罩置入氣管導管行機械通氣并聯(lián)合嗎啡的方法進行治療，取得了良好的效果。結(jié)果表明，經(jīng)喉罩置入氣管導管行機械通氣聯(lián)合嗎啡治療是急性左心衰肺水腫積極、有效的治療措施。

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[4]黃澤寬,羅書裕,林增銳.喉罩在危重病例搶救中建立人工氣道的應用[J].基層醫(yī)學論壇,2009,13(1):13-14.

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