韓 亮

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116100）

本研究探討老年患者上腹部手術(shù)后不同濃度左旋布比卡因混合芬太尼自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）的效果，將相關(guān)資料總結(jié)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期上腹部手術(shù)患者54例，男36例，女18例；年齡 65～82 歲；體重 53～78 kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；其中，肝膽手術(shù)22例，胃切除手術(shù)26例，結(jié)腸肝區(qū)癌6例。隨機(jī)分成三組，每組18例，三組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖，脈搏血氧飽和度（SpO2）和無(wú)創(chuàng)血壓。全部患者均采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)畢連接美迪電子鎮(zhèn)痛泵開始PCEA，給予首次劑量5 ml，持續(xù)輸注背景劑量2 ml/h，PCA量1.0 ml，時(shí)間20 min。鎮(zhèn)痛藥物濃度為:Ⅰ組為0.125%左旋布比卡因，Ⅱ組為0.175%左旋布比卡因，Ⅲ組為0.225%左旋布比卡因，均混合芬太尼 3 μg/ml及氟哌利多 0.025 μg/ml。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后8、12、24、48 h觀察記錄以下指標(biāo)，①鎮(zhèn)痛效果:采用視覺(jué)模似評(píng)分（VAS），0分為無(wú)疼痛，10分為劇痛。＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。②Romesay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗑睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。③改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分:0分為無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，1分為不能直腿抬高，但膝、踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)，2分為不能屈膝，只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，3分為踝、膝髖關(guān)節(jié)均不能活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

三組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類、術(shù)中輸液量及出血量等比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。靜息狀態(tài)下三組術(shù)后 4、8、12、24、48 h VAS評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；活動(dòng)狀態(tài)下Ⅱ、Ⅲ組術(shù)后 4、8、12、24、48 h VAS 評(píng)分低于Ⅰ組（P＜0.05或 P＜0.01）靜息及活動(dòng)狀態(tài)下術(shù)后 4、8、12、24、48 hⅢ組 VAS 評(píng)分低于Ⅱ組（P＞0.05），見(jiàn)表 1。三組患者Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異，均能安靜或有輕度嗜睡，見(jiàn)表2。三組患者改良Bromagt評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異（術(shù)后4 h后Bromagt評(píng)分均為0，P＞0.05）。與基礎(chǔ)值比較，三組術(shù)后4、8 h血壓較術(shù)前均有不同程度下降，其中Ⅲ組下降較明顯（P＜0.05），暫停鎮(zhèn)痛泵2 h后恢復(fù)正常。無(wú)呼吸抑制及SpO2下降現(xiàn)象發(fā)生。

表1 三組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息及活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較(±s，n=18，分)

表1 三組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息及活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較(±s，n=18，分)

與Ⅰ組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

狀態(tài) 組別 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h靜息狀態(tài)活動(dòng)狀態(tài)2.46±0.502.08±0.681.95±0.584.80±0.763.48±0.37*2.88±0.66**2.45±0.652.10±0.572.00±0.622.86±0.683.35±0.75*2.90±0.69**2.40±0.682.12±0.661.98±0.654.78±0.723.30±0.76*2.85±0.65**2.35±0.662.05±0.651.95±0.584.70±0.703.28±0.75*2.86±0.60**2.30±0.772.00±0.701.90±0.524.65±0.646.20±0.67*2.75±0.62**ⅠⅡⅢⅠⅡⅢ

表2 三組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramesay評(píng)分(±s，n=18，分)

表2 三組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramesay評(píng)分(±s，n=18，分)

組別 4 h 8 h 12 h 24 h 48 hⅠⅡⅢ2.60±0.782.56±0.682.45±0.702.62±0.632.50±0.612.40±0.782.88±0.752.55±0.702.47±0.682.55±0.772.58±0.862.48±0.842.65±0.852.68±0.762.45±0.72

3 討論

老年人隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體各重要器官生理功能逐漸減退，具體有循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)疾病，術(shù)后疼痛刺激可以引起交感神經(jīng)興奮和體內(nèi)的內(nèi)源性遞質(zhì)及活性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心臟做功和氧消耗增加，使心肌缺血和梗死的機(jī)會(huì)增多[1]，嚴(yán)重影響術(shù)后機(jī)體康復(fù)。因此研究最適合于老年患者，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法非常重要。良好的鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者的康復(fù)，減少循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

左旋布比卡因是一種新型的酰胺類長(zhǎng)效局麻藥，不僅保留了右旋布卡因作用時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，且與布比卡因相比具有較低的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性[2]。左旋布比卡因已成功用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯和外周神經(jīng)阻滯[3-5]，但用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道不多，臨床研究表明0.125%～0.250%左旋布比卡因復(fù)合小劑量芬太尼用于下腹部及下肢術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果[6-7]。通過(guò)對(duì)VAS評(píng)分和PCEA滿意度的評(píng)價(jià)顯示，靜息狀態(tài)下三組均達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但活動(dòng)狀態(tài)下的Ⅰ組的VAS評(píng)分明顯高于Ⅱ組，尤以Ⅲ組的鎮(zhèn)痛效果最好。本研究三組均采用低流量（2 ml/h）持續(xù)輸入的平衡鎮(zhèn)痛模式，因此三組的改良Bromare評(píng)分相近，無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)阻滯作用，4 h后三組的改良Bromare運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分均為0分，下肢運(yùn)動(dòng)能完全恢復(fù)。胃腸功能的恢復(fù)直接影響上肢部手術(shù)后患者的康復(fù)，本研究均在鎮(zhèn)痛液中加入小劑量芬太尼3 μg/ml，由于量小胃腸功能未產(chǎn)生不良影響，三組患者第一次排氣時(shí)間無(wú)顯著性差異。

本研究結(jié)果提示，老年患者上腹部術(shù)后0.175%左旋布比卡因混合 3 μg/ml芬太尼 PCEA 低流量（2 μg/ml）持續(xù)輸入平衡鎮(zhèn)痛效果最好，且無(wú)明顯副作用。

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