程永立，王 輝，王富啟

（河南省蘭考縣人民醫(yī)院腦外科，河南蘭考 475300）

MRI的普及應(yīng)用，關(guān)于成人顱腦傷后腦缺血性疾病的報(bào)道日漸增多，但對(duì)于小兒患者的相關(guān)報(bào)道仍然較少，我科1997年2月～2009年6月共收治該類(lèi)型患者46例，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共46例患兒 其中，男33例，女 13例；年齡最小3個(gè)月，最大13歲，平均6.5歲。損傷類(lèi)型：墜落傷22例，車(chē)禍傷13例，打擊傷8例，其他類(lèi)型傷3例；著力部位：額部8例，枕部11例，顳頂部12例，多部位傷15例；閉合性顱腦傷41例，開(kāi)放性顱腦傷5例；顱內(nèi)血腫類(lèi)型：硬腦膜下血腫10例，硬腦膜外血腫8例，腦室內(nèi)出血2例，多發(fā)性血腫5例，腦挫裂傷19例，原發(fā)性腦干傷2例；各種類(lèi)型顱骨骨折29例；合并四肢骨折7例，血?dú)庑?例，腹部臟器傷1例，伴休克5例；合并腦疝者17例。入院時(shí)GCS評(píng)分：13～15分8例，9～12分18例，3～8分20例；入院前使用脫水劑者25例；發(fā)現(xiàn)腦缺血性病變前行顱腦手術(shù)者21例。

1.2 CT掃描

全部病例均經(jīng)2次以上CT掃描，重復(fù)掃描時(shí)間6 h～13 d；重復(fù)掃描的原因?yàn)榛颊叩腉CS評(píng)分較入院時(shí)下降，癥狀和體征加重者30例，病情無(wú)預(yù)期改善者16例。影像提示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大片楔形或卵圓形的低密度灶（CT 15.1～28.4），邊界較為清晰，符合腦梗死的診斷；其中，單發(fā)30例，多發(fā)16例；44例位于腦損害較重側(cè)，2例位于對(duì)側(cè)；梗死部位：顳葉28例，基底節(jié)區(qū)5例，顳頂葉6例，枕葉3例，腦干3例，雙側(cè)額頂葉梗死1例。

1.3 治療

17例腦疝患兒均行顱內(nèi)血腫和（或）失活腦組織清除術(shù)并去骨瓣減壓術(shù)，另外4例已行血腫清除術(shù)并去骨瓣減壓術(shù)者未再行手術(shù)，8例行單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)，非手術(shù)治療17例，綜合治療包括改善呼吸、循環(huán)功能、脫水劑降顱壓，常規(guī)應(yīng)用冰帽降顱壓，應(yīng)用能量合劑、胞二磷膽堿促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，注意維持水、電解質(zhì)動(dòng)態(tài)的平衡。積極防治并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后常規(guī)理療及功能鍛煉。

2 結(jié)果

根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分良好者28例，中殘者8例，重殘者3例，死亡7例，生存率為84.4%，治愈率為78.3%，病死率為15.2%。

3 討論

目前臨床對(duì)小兒顱腦損傷所導(dǎo)致的腦缺血性病變報(bào)道較少，發(fā)病機(jī)制缺乏相關(guān)理論依據(jù).循證醫(yī)學(xué)的支持。根據(jù)臨床資料分析筆者認(rèn)為傷后各種原因所導(dǎo)致的持續(xù)性低血容量，腦組織低灌注壓，低氧，微循環(huán)障礙是導(dǎo)致腦缺血性疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。故傷后早期正確處理，嚴(yán)密觀察對(duì)預(yù)防腦缺血性疾病的發(fā)生有肯定意義。首先保持呼吸道通暢，同步糾正低血容量，能有效避免腦缺血低氧，此兩點(diǎn)應(yīng)從院前急救開(kāi)始。因小兒的體液量占體重的80%，對(duì)失血失液的耐受性差，又因顱腦外傷后高顱壓可導(dǎo)致腦循環(huán)障礙，所以必須適時(shí)的使用脫水劑，整個(gè)治療過(guò)程中尤其應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿平衡的紊亂。因?yàn)榈脱萘繒r(shí)血液處于黏稠狀態(tài)，容易誘發(fā)腦缺血性疾?。凰圆粦?yīng)過(guò)分限制液體量，輸液量應(yīng)在30～100 ml/（kg·d），伴有休克者液體量可較大，多采用“邊脫邊補(bǔ)”、“快補(bǔ)慢脫”的辨證治療，有報(bào)道說(shuō)甘露醇有誘發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，由于小兒的生理特殊性，適量的膠體液（血漿、白蛋白）和脫水劑聯(lián)合應(yīng)用可大大降低這種風(fēng)險(xiǎn)性并能把脫水劑對(duì)肝腎功能的損害減少到最低。對(duì)顱腦傷后再出血風(fēng)險(xiǎn)性低的患兒應(yīng)及早使用鈣通道拮抗劑及活血化瘀藥物（如丹參、舒血寧、低分子右旋糖酐），能有效防止腦血管痙攣，改善微循環(huán)，這對(duì)預(yù)防腦缺血性疾病的發(fā)生有決定性的意義，我科常于傷后8 h～5 d及術(shù)后6 h～5 d開(kāi)始應(yīng)用。小兒顱腦傷后因腦皮質(zhì)抑制能力差，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能尚未健全[1]，容易誘發(fā)癲癇，導(dǎo)致腦血管痙攣，所以癲癇是腦缺血性疾病發(fā)生的重要誘因，防治癲癇對(duì)腦缺血性疾病的發(fā)生有積極意義。另外，醫(yī)源性損傷對(duì)腦缺血性疾病的形成作用也不容忽視，術(shù)中為強(qiáng)調(diào)去骨瓣減壓效果而未對(duì)硬腦膜進(jìn)行擴(kuò)大縫合或縫合不嚴(yán)密，皮下血液經(jīng)開(kāi)放的硬腦膜進(jìn)入顱內(nèi)，造成血液及其降解產(chǎn)物對(duì)血管的持續(xù)性刺激，導(dǎo)致血管痙攣，這是腦缺血性疾病形成的另外一個(gè)誘因，所以術(shù)中應(yīng)徹底沖洗硬腦膜下腔，待沖洗液清涼后多取自體筋膜（或人工硬腦膜修補(bǔ)材料）進(jìn)行擴(kuò)大硬腦膜成形術(shù)或顳肌-硬腦膜減張縫合術(shù)，從而恢復(fù)顱腔的相對(duì)生理完整性，避免了血液及其降解產(chǎn)物對(duì)腦血管的持續(xù)性刺激，這對(duì)預(yù)防術(shù)后腦缺血性疾病的發(fā)生有一定作用[2]。早期多次腰穿釋放出血性腦脊液可緩解腦血管痙攣，減少腦缺血性疾病的發(fā)生率。

小兒重型顱腦損傷后的病理機(jī)制與成人不盡相同，所受外力和損傷程度常不成正比，生命體征易受條件因素影響而波動(dòng)較大，加之小兒不能敘述傷情使診斷病情困難[3]。根據(jù)觀察筆者總結(jié)小兒外傷性的腦缺血性疾病有如下特點(diǎn)：①顱腦傷多為重型閉合性，傷后昏迷時(shí)間長(zhǎng)。②腦缺血性疾病發(fā)生前常有較重的腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性腦腫脹或腦疝形成，且部位與傷灶具有一致性。③腦缺血性疾病常發(fā)生在傷后3 d內(nèi)，少數(shù)可達(dá)數(shù)周，這可能與小兒顱縫關(guān)閉不全有關(guān)。④傷后或術(shù)后存在低血容量狀態(tài)，大多在30 min以上。⑤小兒腦缺血性疾病治療效果好，死亡率低，預(yù)后好，這可能與小兒的腦組織尚在發(fā)育中，側(cè)枝循環(huán)豐富，易代償有關(guān)[4]。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:199.

[2]陳永順.高血壓腦出血術(shù)后腦梗塞分析(附5例報(bào)道)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,13(1):62-63.

[3]劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005,289～293.

[4]劉青.小兒重型顱腦損傷治療結(jié)果分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008,6(1):40.