林小武

（柳州市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，廣西柳州 545006）

股方肌損傷其實屬于臨床上較為常見的一種肌筋膜疼痛綜合征，該病的臨床表現(xiàn)以一側臀部疼痛伴下肢牽涉痛為主，由于對此癥候的認識不足，常被誤診為腰椎間盤突出癥，以致錯誤治療或延誤治療時間，導致病痛遷延不愈。筆者自2002年1月～2009年10月利用肌筋膜觸發(fā)點疼痛理論對62例股方肌損傷病例進行診斷和治療，獲得了良好療效。筆者將對本病癥的臨床診斷與中西醫(yī)結合治療的經(jīng)驗總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，13例來自本院門診，49例來自本院住院患者。 其中，男 20 例，女 42 例；平均年齡（49±11）歲（18～78 歲）；所有病例中，右側發(fā)病37例，左側發(fā)病21例，兩側發(fā)病4例；急性期病例（發(fā)病時間1個月以內）16例，慢性期病例（1個月以上）46例。有明確外傷（扭挫傷）史者10例，大部分患者沒有明顯外傷史；其中合并糖尿病者21例；腰椎CT或MRI提示有腰椎間盤突出者37例，其中繼發(fā)于典型腰椎間盤突出癥者12例，行各種術式腰椎間盤突出手術后臀腿疼痛癥狀未除者4例。多數(shù)病例表現(xiàn)為一側臀部間歇性脹痛或酸痛，少數(shù)急性期病例呈刀割樣或撕裂樣劇痛，疼痛牽涉至同側大腿和小腿后側或小腿外側，常于坐位或仰臥位時發(fā)作，患側臀部往往不敢著凳；某一姿勢（如坐、臥、站立）維持過久時疼痛發(fā)作或加重，當變換姿勢、稍活動患側肢體或短距離行走時疼痛可減輕、緩解，故患者常坐立不安，需不斷變換體位，向健側屈髖、膝關節(jié)側臥位時疼痛可緩解。疼痛不因臥床休息而緩解甚至反而加重，可伴小腿外側皮膚麻木。體檢發(fā)現(xiàn)：多呈跛行步態(tài)，患肢一般不能做主動外展、內旋運動?；紓润y關節(jié)外展受限，髖關節(jié)內收抗阻試驗和（或）外旋抗阻試驗陽性。直腿抬高試驗可為陽性，直腿抬高加強試驗陰性。所有病例共有的體征是患側坐骨結節(jié)外側緣有明顯壓痛——觸發(fā)點（Trigger point）。慢性患者的坐骨結節(jié)與股骨之間?？蓲屑皸l索狀筋結（痙攣的股方?。磯簳r出現(xiàn)疼痛，并向下肢傳導。

1.2 治療方法

1.2.1 急性期(發(fā)病1個月以內)治療 ①臥床休息并制動，損傷發(fā)生在24 h內予局部冰敷。②推拿。一般在損傷48 h以后進行，以輕揉的放松手法為主，從下肢遠端開始至觸發(fā)點行揉、捏、推、拿、點按等手法，每天1次。病程超過10 d的病例施加股方肌牽張手法，患者取仰臥位，術者將患肢屈膝、屈髖緩慢壓向對側胸部數(shù)次。③物理治療。推拿完畢用半導體激光疼痛治療機（上海曼迪森科貿有限公司生產）照射：取患側坐骨結節(jié)外緣的觸發(fā)點，連續(xù)輸出350～450 MW或脈沖輸出600～700 MW，8～10 min/次，每日1次。④觸發(fā)點注射，取2%利多卡因注射液1 ml+復方當歸注射液2 ml+維生素B12注射液0.5 mg，共4 ml行觸發(fā)點注射，讓患者處于健側屈膝屈髖體位，消毒皮膚，用拇指和示指固定坐骨結節(jié)外緣的激發(fā)點，在兩指間進針1～2 cm，刺中時患者會有特殊感覺，適當進針后回吸無血液，即可注入0.5～1.0 ml注射液，將針退至皮下，在其周圍注射，直到無法引出局部肌肉抽搐。注射后在局部壓迫2 min止血，2次/周。

1.2.2 慢性期治療 針刀治療為主，配合物理治療。針刀治療，患者取健側屈膝屈髖體位，在患側坐骨結節(jié)外緣壓痛點處定好進針點后皮膚常規(guī)碘伏消毒，戴手套，左手拇指切按將坐骨神經(jīng)撥在指尖一側，右手執(zhí)漢章牌Ⅰ型3號針刀，刀口線與坐骨神經(jīng)平行快速刺入皮下，緩慢進針刀至股方?。ǔ霈F(xiàn)劇烈酸脹感），與肌纖維循行方向垂直切割2～3下，術畢壓迫片刻，針刀口敷創(chuàng)可貼，然后施以股方肌牽張手法。一次治療未愈者間隔10 d后可再次作針刀治療。1次針刀治療后疼痛未完全消除者，在首次治療48 h后繼續(xù)在局部行半導體激光治療，方法同上。

1.2.3 輔助治療 ①合并糖尿病者須同時使用胰島素或口服降糖藥物。②合并腰椎間盤突出癥者同時進行腰椎骨盆牽引等綜合治療。③藥物療法?？诜寰S他口服液10 ml，3次/d，或服用維生素B1片10 mg，維生素B6片10 mg，均 3次/d；肌內注射維生素B12注射液0.5 mg，1次/d。

1.2.4 康復鍛煉 一般采用自我牽張鍛煉操，仰臥，患側單腿屈膝屈髖，雙手指交叉握住膝下，向另一側胸部反復牽拉。由醫(yī)師教患者，每天做2～3次，每次1～2 min，可以多做。也可以在醫(yī)師操作下對股方肌進行牽張鍛煉。

1.3 療效評價方法

治療前后對病人的疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）評分。VAS評分共分為10分(0～10分)[1]，其中0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件分析，評分結果統(tǒng)計用t檢驗并計算有效率（%）。

2 結果

62例中急性期16例，治療時間最短9 d，最長21 d，平均15.5 d；慢性期46例，治療時間最短16 d，最長35 d，平均24.5 d，其中針刀治療最少2次，最多5次，平均2.5次。治療前的VAS評分：1分 0例，2分 0例，3分7例，4分 16例，5分19例，6分14例，7分5例，8分1例，治療前平均評分為（4.95±1.19）分。 治療后 VAS評分：0分 55例，1分 5例，2分2例。平均評分為（0.15±0.44）分。治療前、后的平均VAS評分有顯著性差異（t=29.78，P＜0.001）?？傆行蕿?100%。

3 討論

3.1 解剖及發(fā)病、治療機制

股方肌位于臀大肌的深側（閉孔肌的淺面，上方為閉孔內肌，下方為大收肌的上緣部)，全肌為扁長方形，起自坐骨結節(jié)的外側面，肌纖維向后方集中至坐骨結節(jié)外側緣、并靠近半膜肌的起始腱，而后肌纖維折成水平向后外伸展，止于轉子間嵴和大轉子，其作用是使大腿旋外，也有內收大腿作用。其神經(jīng)支配來自坐骨神經(jīng)肌支（第4、5腰神經(jīng)及第1骶神經(jīng)）[2]，故股方肌損傷時疼痛會出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的牽涉痛。股方肌損傷的發(fā)病機制符合一般肌筋膜綜合征（MS）即肌筋膜觸發(fā)點疼痛的發(fā)病機制。急性損傷多發(fā)生在肌肉、筋膜骨骼附著處（股方肌損傷部位常位于坐骨結節(jié)外緣的起點和肌纖維曲折部），這是牽拉應力的集中區(qū)易發(fā)生損傷。受傷組織產生致痛物質；K+離子、ATP等可引起疼痛，引起創(chuàng)傷性無菌性炎癥反應，充血、水腫、滲出釋放強烈的致痛物質緩激肽，可引起多種神經(jīng)末梢強烈興奮；還可產生前列腺素，它能使神經(jīng)末梢敏感引起疼痛。傷后由于經(jīng)常受到持續(xù)性牽拉和重復損傷，使已有損傷的軟組織不能痊愈。慢性損傷是人體肌肉、筋膜在日常工作或生活中經(jīng)常受到不易察覺的牽拉性刺激，這種損傷都是輕微的，日久形成無菌性炎癥反應、粘連、炎性纖維組織增生、纖維化、退變攣縮?？梢允軆纫蛉绺忻啊l(fā)燒、體弱及外因如外傷、寒涼、潮濕的條件影響而加重疼痛及肌筋膜組織變性變厚[3]。筆者在本病診療過程中觀察發(fā)現(xiàn)，約30%的病例合并糖尿病，部分患者以本癥就診時甚至并不知道自己已患糖尿病，故每當診斷該病時必要求患者檢查血糖。糖尿病患者容易合并股方肌損傷的機制是否與上述因素有關，值得進一步研究探討。股方肌損傷的治療原則也完全可以按照肌筋膜疼痛綜合征（肌膜觸發(fā)點疼痛）的治療方法進行治療，即對受累肌肉進行牽張，破壞肌肉觸發(fā)點和扎斷攣縮的纖維束[4]。注射、推拿以及針刀治療的手法運用完全遵循并符合以上治療要求，針刺可以破壞肌肉觸發(fā)點和刺破張力帶或強烈刺激觸發(fā)點，引起脊髓的強烈反射，改變或破壞脊髓中樞的感覺支配區(qū)，從而放松了痙攣短縮的肌肉達到鎮(zhèn)痛目的。利多卡因僅僅是用來對不舒適的針刺感覺進行阻滯，阻斷中樞的疼痛信號產生[5]。復方當歸注射液系當歸、川芎、紅花等中草藥精制提煉而成的滅菌水溶液。諸藥配伍，共奏活血通絡，消腫止痛之功效[6]。針刀治療慢性股方肌損傷采用的手法很簡單，即單獨使用“切割肌纖維”法即可。研究顯示，針刀的刃寬僅為0.8 mm，用斜形切割及橫形切割或“Z”形切割法等不會把韌帶、肌腱全部切斷，因此，用這些方法可將攣縮的組織切斷予以延長，從而解除由此而產生的對神經(jīng)、血管等重要器官的壓迫，達到治療目的[7]。藥物治療主要是為了消除維持觸發(fā)點疼痛的因子，因維生素是機體酶的必要成分，與各種蛋白質和組織合成有關。如果維生素在機體內缺乏就可以引起股方肌的觸發(fā)點的產生，特別是水溶性維生素的缺乏，長期恰當?shù)匮a給多種維生素，像21金維他或者善存和維生素C，有利于對治療的鞏固和減少復發(fā)[8]。雖然維生素對神經(jīng)系統(tǒng)作用的機制還需進一步研究，在臨床神經(jīng)性疼痛中不論是伴維生素缺乏還是非缺乏狀態(tài)均有一定效果，作為佐劑與其他鎮(zhèn)痛藥如非甾體抗炎藥合用，可以減少后者的使用量和不良反應的發(fā)生，縮短療程，提高鎮(zhèn)痛效果[9]。

3.2 診斷與鑒別診斷

股方肌損傷的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，尤其是體格檢查。診斷要點如下：①中青年女性多發(fā)。②一側臀部間歇性脹痛伴下肢放射痛，疼痛不因臥床而緩解，有時反而加重。③坐骨結節(jié)外緣局限性壓痛及下肢牽涉痛，壓痛點處可觸及條索狀痙攣的股方肌。④診斷性治療：取0.5%利多卡因數(shù)毫升在坐骨結節(jié)外緣壓痛點(觸發(fā)點)處注射，癥狀及體征立即消失或明顯減輕者即可明確診斷本病。同時本病行腰椎牽引時療效不明顯。

鑒別診斷：由于臨床上股方肌損傷患者一般以臀部疼痛伴同側下肢牽涉痛為主癥，與腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛極其相似，極易誤診為腰椎間盤突出癥，甚至而施行手術。有學者已注意到這個問題并提醒，要注意腰椎間盤突出癥常合并腰臀肌觸發(fā)點疼痛，當腰椎間盤突出被切除后，觸發(fā)點疼痛將明顯表現(xiàn)出來。因此，注意腰臀肌觸發(fā)點疼痛的診斷和治療，可以避免誤診和誤手術，從而減少患者不必要的支出和痛苦[10]。二者鑒別要點：腰椎間盤突出癥以下腰痛或一側臀部疼痛伴坐骨神經(jīng)痛為主癥，其疼痛放射部位與突出物壓迫節(jié)段的腰骶神經(jīng)所循行部位相符，行走、站立、咳嗽時疼痛加重，患者臥床休息后腰腿痛多可緩解；壓痛部位一般在椎旁、梨狀肌、腘窩、腓腸肌、脛前等。直腿抬高試驗及其加強試驗陽性，屈頸試驗、挺腹試驗陽性。CT、MRI檢查椎間盤突出部位與疼痛放射部位及神經(jīng)定位體征一致，本病一般行腰椎牽引后下肢放射痛可明顯緩解。

3.3 體會

本病的治療不難，中西醫(yī)結合治療具有極佳的療效。正確處置的關鍵在于診斷，否則極易誤診而誤治以致病情遷延不愈，甚至施行腰椎間盤摘取手術。診斷的關鍵在于觀察其典型的臨床癥狀并進行仔細的體格檢查，器械檢查對本病無直接診斷價值。臨床上若出現(xiàn)一側臀部疼痛伴下肢牽涉痛，臥床休息時疼痛不緩解反而加重者，須考慮本病的可能。坐骨結節(jié)外緣觸發(fā)點的診斷性注射治療對本病的明確診斷有實際意義。

總之，利用肌筋膜觸發(fā)點疼痛理論對股方肌損傷進行診斷并采取中西醫(yī)結合分期綜合治療，具有十分現(xiàn)實的臨床應用價值和良好的療效。

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