陳志光，梁偉國，葉偉雄

（廣州市紅十字會醫(yī)院骨科暨南大學附屬第四醫(yī)院，廣東廣州 510220）

隨著交通事故的增多和老年人口的增長，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率明顯上升。轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，發(fā)生于此區(qū)的骨折稱轉(zhuǎn)子間骨折。早期手術治療已被廣泛接受，可使患者早期功能鍛煉，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥，并能顯著降低死亡率[1]。我院2006年5月～2010年3月，采用股骨近端髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折患者163例，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果和體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年5月～2010年3月采用股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術治療患者163例，年齡24～88歲，平均68歲。男女比例為89∶74。致傷原因：摔傷137例，車禍傷28例，手術時間：傷后2～14 d。平均隨訪16個月。固定材料：其中應用Gamma釘37例、股骨近端重建釘（reconstruction nail）74例、股骨近端釘（proximal femoral nail，PFN）52例。其中股骨頸基底骨折14例，轉(zhuǎn)子下骨折10例，轉(zhuǎn)子間骨折139例。按Evan's分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型54例，Ⅲ型63例，IV型31例。

1.2 手術方法

152例患者采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，11例患者采用氣管插管麻醉；患者先于骨科牽引床閉合復位，C型臂X線機透視復位滿意后，于大轉(zhuǎn)子上5～7 cm行縱向切口，剝離周圍組織觸及大轉(zhuǎn)子，在其頂端觸及轉(zhuǎn)子窩，給予開路尖錐順大轉(zhuǎn)子頂點偏轉(zhuǎn)子窩外側(cè)穿透皮質(zhì)進入髓腔，置入髓腔擴大器及導針。Gmama釘及PFN近端髓腔擴髓至18 mm、股骨近端重建釘近端髓腔擴髓至13mm，中部為11～12mm（比遠端粗1mm）。順股骨髓腔置入帶連接器的主釘，透視下調(diào)整導針位置滿意，通過導向器經(jīng)過股骨頸向股骨頭擰入一或兩枚頸螺釘及遠端鎖釘，放松牽引擰緊螺釘，最后擰入尾帽。近端切口放置引流后逐層關閉切口。

1.3 術后處理

靜脈點滴抗生素和皮下注射低分子肝素6～7 d，術后第1天指導患者進行下肢肌肉收縮練習，術后第2天開始髖、膝關節(jié)伸屈功能鍛煉，可坐床旁練習。穩(wěn)定型骨折2～4 d可下地部分負重扶拐站立，不穩(wěn)定型骨折1～2周后下地部分負重扶拐站立。

2 結(jié)果

手術時間為60～130 min，平均85 min。出血量為100～400 ml。并發(fā)癥：股骨干骨折2例（術中），拉力螺釘切出股骨頭5例，拉力螺釘退出19例，髓內(nèi)鎖釘斷裂2例，髖內(nèi)翻2例。術后院內(nèi)死亡4例。隨訪時間3～37個月，平均16個月，獲得隨訪145例，骨折愈合率為96%，平均愈合時間為4個月。年輕患者術后8～12周可去拐正常行走，老年患者建議術后扶拐杖或助行器行走16～24周。術后髖關節(jié)功能評價采用 Harris評分法[2]（總分為 100 分，其中，90～100 分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差），結(jié)果優(yōu)32例，良86例，中20例，差7例；髖關節(jié)功能優(yōu)良率為81.4%。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療

股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療目的在于獲得堅強而穩(wěn)定的內(nèi)固定，允許患者在短時間內(nèi)即可下床活動，減少和防止長期臥床的并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子部大部分為松質(zhì)骨，粉碎性骨折多見，由于肌肉收縮及下肢活動，保守治療極易發(fā)生下肢短縮髖內(nèi)翻畸形，除極少數(shù)的患者身體狀況差，耐受不了手術，目前我院對股骨轉(zhuǎn)子間骨折均采取盡快手術治療方案。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術要注意的幾個問題：①患者的身體狀況；②骨的質(zhì)量；③骨折的分型；④術中骨折復位的情況；⑤內(nèi)植物的選擇。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式主要有釘板系統(tǒng)及髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它們都有各自的特點。早期應用釘板系統(tǒng)固定的經(jīng)驗證實[3]，對非穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折、伴有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)丟失的骨折患者獲得解剖復位后，不適合應用堅強內(nèi)固定；眾多報道固定失敗率可達20～50%[4]，包括螺釘切出或穿出、鋼板彎曲或斷裂及骨不愈合，原因主要是骨折處存在骨缺損，特別是內(nèi)側(cè)骨缺損缺少支撐，骨折未愈合前過早負重，使用沒有滑動設計的內(nèi)固定，同時合并骨質(zhì)疏松，將容易發(fā)生髖內(nèi)翻、螺釘切出或穿出。應用股骨近端髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點是：髓內(nèi)固定減少力臂應力集中；遠近鎖釘支撐作用；近端鎖釘拉力螺釘?shù)淖饔?，能夠進行骨折端間的加壓，有效地防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位；遠端鎖釘能夠防止骨折端的短縮和旋轉(zhuǎn)移位。不穩(wěn)定型骨折應用髓內(nèi)釘固定可有效地減少各種并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 髓內(nèi)固定的特點及常見髓內(nèi)釘

如何能夠在手術中最大程度地減少對骨骼和周圍軟組織的創(chuàng)傷，并獲得適合骨折愈合的穩(wěn)定性和生物性環(huán)境是目前骨科治療的一個研究方向。髓內(nèi)釘固定術是一種不暴露骨折部位，通過間接復位，對骨折部位尤其骨碎塊的血運干擾甚少，減少了醫(yī)源性損傷，與傳統(tǒng)的開放復位內(nèi)固定技術比較，其更有利于患者的早日康復。股骨近端髓內(nèi)釘固定使用拉力釘能夠進行骨折端間的加壓，促進骨折愈合，同時有效地防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，遠端鎖釘能夠防止因嚴重粉碎骨折可能引起的骨斷端的短縮和旋轉(zhuǎn)移位。目前常用的治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的髓內(nèi)釘有Gamma Nail、PFN（PFN-A）、Russell-Taylor重建釘?shù)?。髓?nèi)固定其承受應力的軸心比DHS、DCS向內(nèi)移，力臂縮短，應力減少，抗疲勞能力增大，進而對骨折是否穩(wěn)定的要求不高，特別是骨折復位后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子的完整與否、大轉(zhuǎn)子外側(cè)髖螺釘和股骨頸螺釘進針點骨皮質(zhì)的完整與否或粉碎性骨折等，只要近端鎖釘放置在正確的位置，髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性可以滿足患者早期活動和部分負重的要求，對早期功能活動和部分負重及最終骨愈合無影響。與釘板系統(tǒng)比較，髓內(nèi)釘較堅強，在髓內(nèi)的位置是縮短了桿臂，減少釘上的彎曲運動，能有效地控制縮短和旋轉(zhuǎn)，尤其對轉(zhuǎn)子下骨折，抗折彎力更強。髓內(nèi)釘設計構造有利于重建骨的連續(xù)性，允許患者早期負重。

3.3 并發(fā)癥及防治

股骨近端髓內(nèi)釘近、遠期并發(fā)癥的報道較多[5]。術中插釘時大轉(zhuǎn)子骨折、股骨干骨折、鎖釘放置失敗、切口感染，術后釘端處股骨干骨折、拉力螺釘退出及切出股骨頭、髖內(nèi)翻等等。近20年隨著器械設計的改進、改良，微創(chuàng)插釘技術的應用，此類并發(fā)癥有降低的傾向，有文獻報道引起股骨干骨折的發(fā)生率為2%～8%，主要因插釘方法不正確造成[6]。本組病例中2例患者因主釘打入時用力過猛導致股骨干骨折，筆者認為遠端髓腔應擴至較已選釘大1～2 mm，插入主釘時應用手推入，絕對不能使用大力錘擊。遠端鎖釘?shù)姆胖檬≡谑中g中較為常見，是導致手術時間延長的主要原因，原因有以下幾點：①導向器不準或器械與主釘連接不牢固；②股骨中段外側(cè)呈弧形，鉆頭鉆孔時容易使導向套筒偏離中心位置；③股骨髓腔大，選擇的髓內(nèi)釘偏小，鉆孔或擰螺釘時偏移。因此術前應仔細檢查導向器的準確性，術中不要加力在導向器，以免失準，鉆孔時力度適中。

本組病例中拉力螺釘切出股骨頭，與骨質(zhì)疏松、負重過早及拉力螺釘位置偏離股骨頭中心位置，導致股骨頭承載頭頸釘應力減弱有關，其中2例患者發(fā)生股骨頭壞死。本組病例中較多見的是拉力螺釘退出，其發(fā)生原因與螺釘切出股骨頭相似，具體為：①拉力螺釘在股骨頭的位置偏離中心；②嚴重的骨質(zhì)疏松；③粉碎骨折過早負重；④由于骨折斷端的骨組織吸收、頸釘?shù)幕瑒幼饔?。由于拉力釘退出基本都發(fā)生在骨折愈合后，如果退出不多可不處理。

老年患者通常合并多種內(nèi)科疾病，肺部感染是老年髖部骨折術后最常見的并發(fā)癥[7]，本組病例術后院內(nèi)死亡4例，均為肺炎引起的心力衰竭、呼吸衰竭、痰堵塞氣道窒息導致死亡，術后7～10 d發(fā)生。手術目的就是為了早期離床活動，減少臥床造成的并發(fā)癥，有利于呼吸功能恢復，預防術后并發(fā)癥。對于老年患者做好圍術期工作，評估患者能否耐受手術，并請相關科室協(xié)助處理患者，減少手術風險。

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折從生物力學角度看閉合復位髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)是比較理想的器材。通過對股骨近端髓內(nèi)釘?shù)呐R床應用，筆者認為在不穩(wěn)定型骨折，髓內(nèi)釘較釘板系統(tǒng)治療具有明顯優(yōu)勢，通過恢復長度、控制旋轉(zhuǎn)，術后即刻穩(wěn)定，為早期活動提供可靠的保證，而且該手術具有操作簡單、固定牢固、創(chuàng)傷小的特點，對于股骨近端骨折是一種理想的內(nèi)固定方法。目前對股骨轉(zhuǎn)子間骨折盡早手術治療，已取得共識，但選用髓外固定還是髓內(nèi)固定，依然存在很多爭議，筆者認為任何手術均應選用自己最熟悉的方法和材料。

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