陳志光，梁偉國，葉偉雄

（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科暨南大學(xué)附屬第四醫(yī)院，廣東廣州 510220）

隨著交通事故的增多和老年人口的增長(zhǎng)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率明顯上升。轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，發(fā)生于此區(qū)的骨折稱轉(zhuǎn)子間骨折。早期手術(shù)治療已被廣泛接受，可使患者早期功能鍛煉，減少因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，并能顯著降低死亡率[1]。我院2006年5月～2010年3月，采用股骨近端髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折患者163例，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果和體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年5月～2010年3月采用股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)治療患者163例，年齡24～88歲，平均68歲。男女比例為89∶74。致傷原因：摔傷137例，車禍傷28例，手術(shù)時(shí)間：傷后2～14 d。平均隨訪16個(gè)月。固定材料：其中應(yīng)用Gamma釘37例、股骨近端重建釘（reconstruction nail）74例、股骨近端釘（proximal femoral nail，PFN）52例。其中股骨頸基底骨折14例，轉(zhuǎn)子下骨折10例，轉(zhuǎn)子間骨折139例。按Evan's分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型54例，Ⅲ型63例，IV型31例。

1.2 手術(shù)方法

152例患者采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，11例患者采用氣管插管麻醉；患者先于骨科牽引床閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子上5～7 cm行縱向切口，剝離周圍組織觸及大轉(zhuǎn)子，在其頂端觸及轉(zhuǎn)子窩，給予開路尖錐順大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏轉(zhuǎn)子窩外側(cè)穿透皮質(zhì)進(jìn)入髓腔，置入髓腔擴(kuò)大器及導(dǎo)針。Gmama釘及PFN近端髓腔擴(kuò)髓至18 mm、股骨近端重建釘近端髓腔擴(kuò)髓至13mm，中部為11～12mm（比遠(yuǎn)端粗1mm）。順股骨髓腔置入帶連接器的主釘，透視下調(diào)整導(dǎo)針位置滿意，通過導(dǎo)向器經(jīng)過股骨頸向股骨頭擰入一或兩枚頸螺釘及遠(yuǎn)端鎖釘，放松牽引擰緊螺釘，最后擰入尾帽。近端切口放置引流后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

靜脈點(diǎn)滴抗生素和皮下注射低分子肝素6～7 d，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮練習(xí)，術(shù)后第2天開始髖、膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，可坐床旁練習(xí)。穩(wěn)定型骨折2～4 d可下地部分負(fù)重扶拐站立，不穩(wěn)定型骨折1～2周后下地部分負(fù)重扶拐站立。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為60～130 min，平均85 min。出血量為100～400 ml。并發(fā)癥：股骨干骨折2例（術(shù)中），拉力螺釘切出股骨頭5例，拉力螺釘退出19例，髓內(nèi)鎖釘斷裂2例，髖內(nèi)翻2例。術(shù)后院內(nèi)死亡4例。隨訪時(shí)間3～37個(gè)月，平均16個(gè)月，獲得隨訪145例，骨折愈合率為96%，平均愈合時(shí)間為4個(gè)月。年輕患者術(shù)后8～12周可去拐正常行走，老年患者建議術(shù)后扶拐杖或助行器行走16～24周。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用 Harris評(píng)分法[2]（總分為 100 分，其中，90～100 分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差），結(jié)果優(yōu)32例，良86例，中20例，差7例；髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為81.4%。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療

股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療目的在于獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定，允許患者在短時(shí)間內(nèi)即可下床活動(dòng)，減少和防止長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子部大部分為松質(zhì)骨，粉碎性骨折多見，由于肌肉收縮及下肢活動(dòng)，保守治療極易發(fā)生下肢短縮髖內(nèi)翻畸形，除極少數(shù)的患者身體狀況差，耐受不了手術(shù)，目前我院對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折均采取盡快手術(shù)治療方案。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)要注意的幾個(gè)問題：①患者的身體狀況；②骨的質(zhì)量；③骨折的分型；④術(shù)中骨折復(fù)位的情況；⑤內(nèi)植物的選擇。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式主要有釘板系統(tǒng)及髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它們都有各自的特點(diǎn)。早期應(yīng)用釘板系統(tǒng)固定的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)[3]，對(duì)非穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折、伴有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)丟失的骨折患者獲得解剖復(fù)位后，不適合應(yīng)用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；眾多報(bào)道固定失敗率可達(dá)20～50%[4]，包括螺釘切出或穿出、鋼板彎曲或斷裂及骨不愈合，原因主要是骨折處存在骨缺損，特別是內(nèi)側(cè)骨缺損缺少支撐，骨折未愈合前過早負(fù)重，使用沒有滑動(dòng)設(shè)計(jì)的內(nèi)固定，同時(shí)合并骨質(zhì)疏松，將容易發(fā)生髖內(nèi)翻、螺釘切出或穿出。應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點(diǎn)是：髓內(nèi)固定減少力臂應(yīng)力集中；遠(yuǎn)近鎖釘支撐作用；近端鎖釘拉力螺釘?shù)淖饔茫軌蜻M(jìn)行骨折端間的加壓，有效地防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位；遠(yuǎn)端鎖釘能夠防止骨折端的短縮和旋轉(zhuǎn)移位。不穩(wěn)定型骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘固定可有效地減少各種并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 髓內(nèi)固定的特點(diǎn)及常見髓內(nèi)釘

如何能夠在手術(shù)中最大程度地減少對(duì)骨骼和周圍軟組織的創(chuàng)傷，并獲得適合骨折愈合的穩(wěn)定性和生物性環(huán)境是目前骨科治療的一個(gè)研究方向。髓內(nèi)釘固定術(shù)是一種不暴露骨折部位，通過間接復(fù)位，對(duì)骨折部位尤其骨碎塊的血運(yùn)干擾甚少，減少了醫(yī)源性損傷，與傳統(tǒng)的開放復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)比較，其更有利于患者的早日康復(fù)。股骨近端髓內(nèi)釘固定使用拉力釘能夠進(jìn)行骨折端間的加壓，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)有效地防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，遠(yuǎn)端鎖釘能夠防止因嚴(yán)重粉碎骨折可能引起的骨斷端的短縮和旋轉(zhuǎn)移位。目前常用的治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的髓內(nèi)釘有Gamma Nail、PFN（PFN-A）、Russell-Taylor重建釘?shù)取Ｋ鑳?nèi)固定其承受應(yīng)力的軸心比DHS、DCS向內(nèi)移，力臂縮短，應(yīng)力減少，抗疲勞能力增大，進(jìn)而對(duì)骨折是否穩(wěn)定的要求不高，特別是骨折復(fù)位后內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子的完整與否、大轉(zhuǎn)子外側(cè)髖螺釘和股骨頸螺釘進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)的完整與否或粉碎性骨折等，只要近端鎖釘放置在正確的位置，髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性可以滿足患者早期活動(dòng)和部分負(fù)重的要求，對(duì)早期功能活動(dòng)和部分負(fù)重及最終骨愈合無影響。與釘板系統(tǒng)比較，髓內(nèi)釘較堅(jiān)強(qiáng)，在髓內(nèi)的位置是縮短了桿臂，減少釘上的彎曲運(yùn)動(dòng)，能有效地控制縮短和旋轉(zhuǎn)，尤其對(duì)轉(zhuǎn)子下骨折，抗折彎力更強(qiáng)。髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)構(gòu)造有利于重建骨的連續(xù)性，允許患者早期負(fù)重。

3.3 并發(fā)癥及防治

股骨近端髓內(nèi)釘近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道較多[5]。術(shù)中插釘時(shí)大轉(zhuǎn)子骨折、股骨干骨折、鎖釘放置失敗、切口感染，術(shù)后釘端處股骨干骨折、拉力螺釘退出及切出股骨頭、髖內(nèi)翻等等。近20年隨著器械設(shè)計(jì)的改進(jìn)、改良，微創(chuàng)插釘技術(shù)的應(yīng)用，此類并發(fā)癥有降低的傾向，有文獻(xiàn)報(bào)道引起股骨干骨折的發(fā)生率為2%～8%，主要因插釘方法不正確造成[6]。本組病例中2例患者因主釘打入時(shí)用力過猛導(dǎo)致股骨干骨折，筆者認(rèn)為遠(yuǎn)端髓腔應(yīng)擴(kuò)至較已選釘大1～2 mm，插入主釘時(shí)應(yīng)用手推入，絕對(duì)不能使用大力錘擊。遠(yuǎn)端鎖釘?shù)姆胖檬≡谑中g(shù)中較為常見，是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因，原因有以下幾點(diǎn)：①導(dǎo)向器不準(zhǔn)或器械與主釘連接不牢固；②股骨中段外側(cè)呈弧形，鉆頭鉆孔時(shí)容易使導(dǎo)向套筒偏離中心位置；③股骨髓腔大，選擇的髓內(nèi)釘偏小，鉆孔或擰螺釘時(shí)偏移。因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)向器的準(zhǔn)確性，術(shù)中不要加力在導(dǎo)向器，以免失準(zhǔn)，鉆孔時(shí)力度適中。

本組病例中拉力螺釘切出股骨頭，與骨質(zhì)疏松、負(fù)重過早及拉力螺釘位置偏離股骨頭中心位置，導(dǎo)致股骨頭承載頭頸釘應(yīng)力減弱有關(guān)，其中2例患者發(fā)生股骨頭壞死。本組病例中較多見的是拉力螺釘退出，其發(fā)生原因與螺釘切出股骨頭相似，具體為：①拉力螺釘在股骨頭的位置偏離中心；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；③粉碎骨折過早負(fù)重；④由于骨折斷端的骨組織吸收、頸釘?shù)幕瑒?dòng)作用。由于拉力釘退出基本都發(fā)生在骨折愈合后，如果退出不多可不處理。

老年患者通常合并多種內(nèi)科疾病，肺部感染是老年髖部骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥[7]，本組病例術(shù)后院內(nèi)死亡4例，均為肺炎引起的心力衰竭、呼吸衰竭、痰堵塞氣道窒息導(dǎo)致死亡，術(shù)后7～10 d發(fā)生。手術(shù)目的就是為了早期離床活動(dòng)，減少臥床造成的并發(fā)癥，有利于呼吸功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于老年患者做好圍術(shù)期工作，評(píng)估患者能否耐受手術(shù)，并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理患者，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折從生物力學(xué)角度看閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)是比較理想的器材。通過對(duì)股骨近端髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用，筆者認(rèn)為在不穩(wěn)定型骨折，髓內(nèi)釘較釘板系統(tǒng)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，通過恢復(fù)長(zhǎng)度、控制旋轉(zhuǎn)，術(shù)后即刻穩(wěn)定，為早期活動(dòng)提供可靠的保證，而且該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，對(duì)于股骨近端骨折是一種理想的內(nèi)固定方法。目前對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折盡早手術(shù)治療，已取得共識(shí)，但選用髓外固定還是髓內(nèi)固定，依然存在很多爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為任何手術(shù)均應(yīng)選用自己最熟悉的方法和材料。

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