楊 娟

（黃河科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450005）

壓力性尿失禁（SUI）是指女性平時無尿失禁，當(dāng)腹壓增加時（如大笑、咳嗽等）尿液不隨意地自尿道溢出[1]。導(dǎo)致SUI的主要原因是婦女妊娠、分娩、盆腔手術(shù)等損傷了盆底組織；老年婦女由于雌激素水平降低，使尿道及周圍組織萎縮，失去支托或支托功能降低而造成SUI。國際衛(wèi)生控尿?qū)W會（ICS）將其定義為構(gòu)成社會和衛(wèi)生的問題，目前患病率報道不一，10%～80%的婦女有尿失禁癥狀，3%～10%在重度尿失禁婦女中持續(xù)存在[2]。由于SUI屬于女性盆底功能障礙性疾病，因此，注重保護盆底結(jié)構(gòu)、避免損傷、及時診治、進行盆底訓(xùn)練與康復(fù)是防治SUI的綜合措施。目前有非手術(shù)治療、手術(shù)治療以及其他類型尿失禁（急迫性尿失禁、混合性尿失禁）的治療等；而患者期望選擇非手術(shù)治療，因其既無風(fēng)險，又能治愈或減輕癥狀，依從性好。本文主要介紹非手術(shù)康復(fù)的策略，主要包括：生活方式干預(yù)、盆底肌肉鍛煉、陰道康復(fù)器（陰道啞鈴）、盆底電刺激、膀胱訓(xùn)練、針刺、子宮托及藥物治療等方法。醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果，制訂個體化康復(fù)方案，包括健康方法及設(shè)備參數(shù)、時機、療程、療效和注意事項。

1 生活方式干預(yù)

向患者分析發(fā)病原因，制訂體現(xiàn)規(guī)范化、個體化、人性化的康復(fù)治療方案。如常采用臥位或臀部下放置枕頭進行鍛煉，這種方式下收縮，無需對抗重力。在康復(fù)治療過程中，避免增加腹壓的運動、體力勞動及積極治療呼吸道感染所致的咳嗽，同時治療師初期應(yīng)密切關(guān)注，耐心指導(dǎo)，多鼓勵，給患者設(shè)計恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練模式，避免出現(xiàn)急躁或沮喪心理，加強依從性疏導(dǎo)，這一階段最能體現(xiàn)訓(xùn)練效果。盆底肌肉鍛煉（PFME）治療SUI還需要更多的關(guān)注，如婦科、產(chǎn)科、泌尿科、肛腸科、物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科等的共同協(xié)作，同時公共教育與健康基本法普及也十分重要。生活方式強調(diào)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，掌握正確的排尿方法，避免茶、可樂、咖啡等刺激性飲料的攝入，都應(yīng)納入盆底康復(fù)治療中來。

2 PFME

2.1 PFME治療SUI的理念

PFME又稱為凱格爾運動（Kegel excercises），是美國醫(yī)生Arnold Kegel于1948年提出的[3]，指患者有意識地對以恥骨-尾骨肌肉群（pubococcygeus muscle，即肛提?。橹鞯呐璧准∪馊哼M行自主性收縮鍛煉以增強盆底支持張力，進而增加尿道的阻力，達到腹壓增加時的控尿能力。PFME是以恥骨-尾骨肌肉群為主的盆底的肌肉鍛煉。肛提肌是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)，按纖維起止和排列的不同可分為四部，由前內(nèi)向后外依次為恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌。肛提肌功能正常時，盆腔器官保持在肛提肌板之上，肛提肌是橫紋肌，其收縮和緊張度可以抵抗腹壓增加，從而支撐盆腔臟器。若包含尿道括約肌、肛提肌及其神經(jīng)的盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷或減弱，是SUI的主要原因。當(dāng)收縮緩慢及收縮力下降，導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓大于尿道壓力，尿道關(guān)閉壓呈負值而出現(xiàn)尿失禁。通常腹肌與盆底肌是協(xié)同收縮的，腹肌收縮可激發(fā)盆底肌收縮。Sapsford等[4]報道盆底肌在以下3種狀態(tài)下會激活：空腹時、屏住呼吸時和腹肌收縮時，激活盆底肌恢復(fù)正常功能是治療SUI的重要環(huán)節(jié)。

美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）委員會認為，在沒有禁忌證情況下，應(yīng)鼓勵孕婦參加規(guī)律性盆底肌肉鍛煉[3]，因盆底肌肉鍛煉對孕婦身體和心理都有益，可以促進盆底血液循環(huán)，加強盆底肌肉張力，防止因妊娠或分娩、手術(shù)等過程中由于肛提肌及陰部神經(jīng)損傷而致的SUI。

2.2 SUI患者PFME的適應(yīng)證及暫不適應(yīng)證

適應(yīng)證：①SUI患者對手術(shù)恐懼或拒絕手術(shù)，非手術(shù)依從性較強者。②SUI屬于輕、中度患者。③作為SUI患者，可為手術(shù)前后的輔助治療。④圍經(jīng)期、高齡體弱婦女，不能耐受手術(shù)者。

暫不適應(yīng)證：①陰道出血（如產(chǎn)后出血、月經(jīng)期等）；泌尿生殖系統(tǒng)的急性炎癥（如急性膀胱炎、急性盆腔炎等）。②嚴(yán)重心腦血管疾?。ㄈ缧牧λソ摺⒅踩胄呐K起博器、腦卒中等）；精神病患者（如精神病、癲癇病等）。③患有婦科盆腔惡性腫瘤者。

2.3 患者PFME方法

患者仰臥于床上，雙下肢屈曲做肛門緊縮和放松動作，類似于小便時中途故意中斷尿流的動作，每次收緊不少于3 s，然后放松，連續(xù)15～20 min，每日3次，1個月為1個療程，連續(xù)進行3個療程。

3 陰道康復(fù)器（陰道啞鈴）治療

方法：女性取蹲臥姿勢，選20 g陰道啞鈴，外涂專用潤滑導(dǎo)電膏，把圓頭朝上插入陰道，直至一個指頭深度。要求患者站立行走不讓陰道啞鈴從陰道脫出，這就需要患者一定要收縮陰道肌肉，使陰道啞鈴?fù)Ａ粼诨颊哧幍纼?nèi)持續(xù)10～20 min，每天1次，當(dāng)感覺使用20 g的啞鈴能控制在陰道內(nèi)時，可以逐步增加啞鈴的重量，直至70 g啞鈴練習(xí)。陰道康復(fù)器訓(xùn)練可以喚醒患者深層和淺層肌肉收縮的本能感覺，增強會陰與腹部的收縮能力，增加深層和淺層肌肉Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維收縮力的綜合力量，在醫(yī)院醫(yī)生的指導(dǎo)下，可以在家練習(xí)，SUI患者通過在不同體位反射性收縮盆底肌肉，達到治療陰道松弛和尿失禁的目的。由于陰道啞鈴不是一次性用品，故取出后一定消毒保存。

4 盆底肌肉電刺激治療

能提高神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒部分受損或受壓神經(jīng)細胞暫停的功能。電刺激肛提肌收縮，通過神經(jīng)回路，進一步增強括約肌收縮，加強控尿，電刺激神經(jīng)和肌肉，興奮交感神經(jīng)通路，抑制膀胱收縮能力，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強儲尿能力[5]。方法是電磁波通過體內(nèi)（刺激骶神經(jīng)根）、體外（置于陰道或直腸內(nèi)作用于會陰部組織）刺激治療，每次20 min，每周2次，6周為一療程，適用于SUI和骨盆肌薄弱者，原發(fā)性括約肌不全者為絕對禁忌范圍。

5 盆底生物反饋治療

通過肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動的信息轉(zhuǎn)化成聽覺和視覺信號反饋給患者，指導(dǎo)患者進行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射[6-7]。它能有效地控制不良的盆底肌肉收縮，并對這種收縮活動進行改進和糾正。生物反饋方法包括肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場景反射。目前，較多地應(yīng)用陰道直腸壓力球囊、陰道直腸肌電圖探測儀和針性肌電圖探針等，檢測盆底肌肉的收縮力。

6 膀胱訓(xùn)練治療方案

膀胱訓(xùn)練又稱行為治療，是指導(dǎo)患者記錄每日的飲水和排尿情況，填寫膀胱功能訓(xùn)練表，有意識地延長排尿間隔，最后達到每2.5～3.0小時排尿1次，使患者學(xué)會通過抑制尿急而延遲排尿。患者如需延緩排尿，按預(yù)定排尿時間排尿時，一般借助于收縮括約肌的方法?；颊咧匦芦@得對膀胱的控制，往往需要8～12周的收縮括約肌鍛煉 。此方法要求患者無精神障礙，對有SUI和逼尿肌不穩(wěn)定的混合性尿失禁有一定的療效。據(jù)文獻報道，膀胱訓(xùn)練及PFME應(yīng)作為女性尿失禁的一線治療，并且提出尿失禁的檢查應(yīng)作為女性健康體檢的一部分。美國Buxgio等對影響膀胱訓(xùn)練效果的因素進行了分析，258例尿失禁患者接受了治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病情的嚴(yán)重程度和膀胱訓(xùn)練前的治療對訓(xùn)練效果有一定影響；而患者的年齡、種族、尿失禁的類型、產(chǎn)科病史、盆腔檢查、體重指數(shù)、尿動力學(xué)檢查結(jié)果及有無精神壓抑等，對膀胱訓(xùn)練的結(jié)果無明顯影響。

7 子宮托

目前國外約有20余種子宮托在使用，SUI患者放置子宮托后的尿動力學(xué)改變與SUI手術(shù)后的改變相似。有學(xué)者指出，年輕的、有多次生育史的婦女，在運動或體力勞動時經(jīng)常發(fā)生SUI，此時可以使用子宮托[8-9]。子宮托的放置合適與否取決于體格檢查和盆底肌凱格爾法收縮的評估及選擇子宮托的類型，放置后定期復(fù)查，如無不良反應(yīng)9～12個月更換子宮托[10]。以橡膠為原料的子宮托，國內(nèi)外體內(nèi)置入為禁用物。當(dāng)前國內(nèi)無子宮托生產(chǎn)，未見臨床應(yīng)用報道，而國外相關(guān)子宮托治療SUI經(jīng)驗值得國內(nèi)同行借鑒。

8 針刺和中醫(yī)藥治療

祖國醫(yī)學(xué)認為此病系腎氣虧虛、開合失職、固攝無權(quán)所致，治以補腎益氣，升舉固脫，可用針刺聯(lián)合中藥治療。取穴：百會、關(guān)元、足三里、氣海、命門、提托、三陰交、太沖、大敦等。因關(guān)元乃足三陰與任脈之會、針之升陽固脫。提托乃經(jīng)外奇穴，有升舉之功。足三里、三陰交則補脾益腎，扶正固本，有益氣固脫之力。大敦、太沖乃肝經(jīng)井穴與原穴，由于肝經(jīng)繞陰器，針刺可疏肝理氣、加之針此兩穴極痛，取其痛則收引；中藥可用右歸飲加味：柴胡15 g、黃芪30 g、升麻15 g、熟地10 g、山茱萸 10 g、山藥 15 g、枸杞 10 g、菟絲子 10 g、益智仁 12 g、炮附子 10 g、桂枝 10 g、烏藥 10 g、覆盆子 15 g，金櫻子 15 g，補骨脂15 g，水煎溫服，每日1劑，分3次，10 d為1個療程。右歸飲乃補腎之要方，佐以黃芪、柴胡、升麻升舉之力、共湊補腎固脫之功；針刺與中藥并用有理有據(jù)，療效顯著。

9 藥物治療

9.1 α腎上腺素能激動劑

尿道主要受腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)支配，α腎上腺素能激動劑可以刺激尿道和膀胱頸部的平滑肌收縮，增強尿道出口阻力，改善控制排尿(控尿)能力。腎上腺素能激動劑的原型是苯丙醇胺，臨床隨機對照試驗結(jié)果顯示，有19%～60%的患者主觀癥狀緩解[11]，并且主觀癥狀緩解率穩(wěn)定，副作用少，代表性藥物為鹽酸米多君，但高血壓、哮喘患者不宜使用。那彥群等[12]報道，鹽酸米多君可使平均尿失禁量有所減少，客觀有效率及主觀有效率分別為66.7%和80.3%，治療女性SUI效果明顯。

9.2 雌激素替代治療

關(guān)于絕經(jīng)后SUI患者應(yīng)用雌激素替代治療，目前看法不一，從臨床經(jīng)驗看，這種替代治療在一定時期內(nèi)會有一定的療效。雌激素可使尿道黏膜、黏膜下血管叢及結(jié)締組織增厚，增強尿道的閉合壓力，并增加尿道長度，從而加強尿道的封閉機制，如無禁忌證，絕經(jīng)后婦女單用雌激素治療可以將SUI癥狀緩解10%～30%，還可以減輕尿急、尿頻等其他泌尿系統(tǒng)癥狀。因此，對于不適宜手術(shù)的患者或輕度SUI患者，在PFME的同時應(yīng)用雌激素治療，可能療效更好。Makinen等[13]也認為雌激素可作為絕經(jīng)后尿失禁患者手術(shù)、物理及藥物的補充治療，能夠提高絕經(jīng)后尿失禁患者的生活質(zhì)量。在雌激素的選擇中，由于利維愛是組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，對泌尿生殖系統(tǒng)呈雌激素樣作用，且不刺激乳腺和子宮內(nèi)膜增生，有較好的優(yōu)勢。應(yīng)用雌激素聯(lián)合周期性甲羥孕酮治療中、重度SUI患者，76%的患者主觀癥狀有所改善，因此認為雌激素是治療絕經(jīng)后中、重度SUI患者的一種有效的輔助治療手段。

總之，SUI患者的PFME應(yīng)遵循個體化康復(fù)策略，根據(jù)發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、肌電圖的改變制訂因人而宜的治療方案，故其設(shè)備參數(shù)、時機、療程因人而異，加以正確的思想疏導(dǎo)，筆者經(jīng)過臨床觀察及研究后認為，孕婦盆底肌肉鍛煉是減少和預(yù)防妊娠、分娩及盆腔手術(shù)前后并發(fā)癥，是低風(fēng)險、低痛苦、低成本，盡早消除癥狀，更是預(yù)防、治療SUI的最有效的措施。

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