張世偉，李芳花

（吉林省梅河口市友誼醫(yī)院，吉林梅河口 135000）

膽道系統(tǒng)疾病尤以結(jié)石常見、多發(fā)，多行手術(shù)治療，手術(shù)方式得當(dāng)則效果較佳。近年來，基層醫(yī)院開展膽道系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)治療越來越多，但基層醫(yī)院受設(shè)備條件、疾病認識、診療技術(shù)等限制，加之膽道結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異，相鄰器官密切，給手術(shù)帶來諸多困難，所以膽道再次手術(shù)病例在臨床上較常見。有資料顯示，再次手術(shù)占膽道手術(shù)的30%[1]，而再手術(shù)增加了難度，往往增加了并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)風(fēng)險，是目前膽道外科的難題之一[2]。我院2000年1月～2008年12月收治膽道再手術(shù)病例64例，筆者分析其前次和再次手術(shù)的原因、臨床特點及治療措施，以期達到減少膽道再手術(shù)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共64例，男36例，女28例；年齡26～70歲，平均54歲。本組病例與前次手術(shù)相隔時間最短10 d，2例為腹腔鏡膽漏手術(shù)，其他在1年以上，最長26年。既往2次手術(shù)史5例，其他均為1次手術(shù)病史。

1.2 首次手術(shù)的原因及方式

本組64例中，首次手術(shù)病因以肝膽管結(jié)石為主52例，占81.25%；膽囊結(jié)石10例，占15.63%；肝膽管囊腫2例，占3.12%。追問病史，以上病例首次手術(shù)均在基層醫(yī)院進行。其中，急性膽囊炎膽囊結(jié)石6例行膽囊切除；急性膽管炎肝膽管結(jié)石21例行膽道探查+T管引流；其他37例為擇期手術(shù)，其中，膽囊結(jié)石行膽囊切除4例，肝膽管結(jié)石行膽道探查+T管引流16例，膽腸吻合15例，合并肝葉切除2例。

1.3 再次手術(shù)的原因及方式

本組再次手術(shù)原因中，肝膽管結(jié)石53例，占82.81%；其他膽囊殘株結(jié)石4例，占6.25%；膽腸吻合口狹窄3例，占4.69%；膽總管囊腫1例，占1.56%；膽漏2例，占3.13%；膽道狹窄1例，占1.56%。再次手術(shù)方式的選擇上，膽總管探查切開取石+T管引流合并肝葉切除40例，占62.50%；膽腸吻合合并肝葉切除8例，占12.50%；膽總管探查切開取石合并膽腸吻合10例，占15.63%；膽總管探查切開取石+T管引流6例，占9.37%。

1.4 膽道再次手術(shù)的并發(fā)癥

本組64例膽道再次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%（12例），術(shù)后并發(fā)癥主要是切口感染、肺部感染、胸腔積液、膽漏、上消化道出血、膈下感染，無一例死亡，均經(jīng)治療后痊愈出院。

2 結(jié)果

發(fā)現(xiàn)膽道再次手術(shù)的主要原因為肝內(nèi)外膽管結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)，占69.8%，其次為吻合口狹窄和腹腔鏡膽道損傷至膽漏。再次手術(shù)治療以合并肝葉切除、膽腸吻合、T管引流為主。膽道再手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為23.2%。

3 討論

本組病例再手術(shù)的原因以肝膽管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)所占比例最大（82.81%）。肝膽管結(jié)石術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)是目前膽道外科仍然沒有解決的問題。建議：①加強提高對本病的認識，熟練操作技術(shù)。②把部分急性膽道感染合并結(jié)石患者的急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，使患者有機會進行全面了解和檢查。如果在保守治療過程中病情不緩解或加重，或已經(jīng)有重癥膽管炎表現(xiàn)可立即手術(shù)。③術(shù)前要有全面的肝膽管系統(tǒng)檢查資料，如B超、CT、ERCP、MRI及CT膽胰管成像，進行全面分析，明確肝膽管結(jié)石分布或狹窄部位，選擇合理的手術(shù)方式，特別對肝內(nèi)膽管結(jié)石，采取肝葉（段）切除，手術(shù)往往能取得較好的效果[3]。④為了降低漏診率，術(shù)中可采取合適的治療手段，如術(shù)中B超、膽道鏡、膽道造影檢查可再次明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)；術(shù)后拔T管前常規(guī)造影，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，即可通過T管行后膽道鏡取石，從而降低膽道手術(shù)率。

由于膽道再次手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)難度增大，因此再次手術(shù)的時機、術(shù)式選擇、圍術(shù)期的處理較為重要。首先要了解既往手術(shù)的具體情況，術(shù)前采用多種影像學(xué)手段，明確患者具體膽道疾病的原因及部位。把握手術(shù)時機，對急癥可根據(jù)情況保守治療轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。做好充分的準備，力爭一次性手術(shù)徹底。術(shù)中根據(jù)具體情況結(jié)合病情，可實行個體化方案。建議膽道再次手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成；再次手術(shù)注意切口的選擇、粘連的分解、肝門的暴露、膽總管的確認，避免腸管、膽管、門靜脈損傷；其術(shù)式應(yīng)遵循黃志強院士一再強調(diào)的治療原則：取盡結(jié)石，去除病灶，通暢引流，其核心是去除病灶[4]。

[1]黃志強.黃志強膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:263-264.

[2]梁力建.努力避免非計劃性的膽道再次手術(shù)[J].中國實用外科雜志,2006,26(3):161-162.

[3]梁力建,黎東明,殷曉煜,等.肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)結(jié)石254例臨床分析[J].中國實用外科雜志,1998,18(2):83-85.

[4]黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進展[J].中國實用外科雜志,2004,24(2):65-66.