肖榮馳,唐志宏,胡軍祖,鄒國耀

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科,廣西 桂林 541001)

循證醫(yī)學在脊柱外科研究生臨床教學中的應(yīng)用

肖榮馳,唐志宏,胡軍祖,鄒國耀

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱外科,廣西 桂林 541001)

循證醫(yī)學強調(diào)最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)師專業(yè)技能和病人價值、愿望的完美結(jié)合。文章介紹了應(yīng)用循證醫(yī)學的思想、原則、方法及在培養(yǎng)脊柱外科研究生臨床思維、創(chuàng)新能力、臨床科研及實際工作能力方面的一些體會。

循證醫(yī)學;脊柱外科;研究生

循證醫(yī)學的含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”。公認的定義是:慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮患者的價值和愿望,制定出適合該患者的最佳治療措施。從醫(yī)學教育的角度來說,循證醫(yī)學是一種與傳統(tǒng)教學模式不同的學習方法,是一種新的臨床醫(yī)學教育觀,其實質(zhì)是一種新式高效的終身學習的臨床教育模式。該文依據(jù)國內(nèi)外開展循證醫(yī)學教育的成功經(jīng)驗,結(jié)合自身的臨床教學,著重探討在脊柱外科研究生臨床教學中引入循證醫(yī)學理念的重要性及意義。

1 在脊柱外科研究生臨床教學中引入循證思想的重要性

傳統(tǒng)醫(yī)學實習帶教中,上級醫(yī)師依據(jù)自己的經(jīng)驗、教科書和醫(yī)學期刊的零散報告指導研究生,是醫(yī)師知識經(jīng)驗的臨床再現(xiàn)、驗證和重復運用,強調(diào)知識的吸收和經(jīng)驗的積累,實質(zhì)上屬于經(jīng)驗醫(yī)學的范疇。在這種教學模式下,研究生可能可以很好地掌握外科學的基礎(chǔ)理論和基本技能,但是他們的思維僅限于接受現(xiàn)成知識、缺乏主動性,創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力更是不足。同時,由于教學中經(jīng)常引用某一個經(jīng)典或某一些醫(yī)學經(jīng)驗,缺乏大規(guī)模隨機對照研究的驗證,因而部分概念不嚴密,結(jié)論不準確甚至出現(xiàn)錯誤。循證醫(yī)學是尋求證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學,能“慎重地、準確地和明智地應(yīng)用當前所能獲得的臨床經(jīng)驗,參考患者的要求,將三者合理結(jié)合制定出患者的治療措施”[1]。其核心是所有臨床診斷和治療決策必須建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上。其基本步驟為:①從臨床實踐中提出有關(guān)疾病病因、診斷、治療、預防、預后方面的問題;②通過文獻檢索方式或國際互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)搜索等途徑收集信息、資料,采用薈萃分析、大樣本的隨機對照試驗 (random ized controlledtrial, RCT)、系統(tǒng)評價 (system atic review,SR)等對評價對象進行系統(tǒng)、定量分析;③通過嚴謹?shù)呐袛?將最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全、有效的治療方法用于對每個具體患者的服務(wù);④評價實踐后的效果和效率。它強調(diào)臨床醫(yī)師要全方位地收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù),用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全有效的治療方法指導醫(yī)療實踐,使得臨床醫(yī)療決策更加科學。循證醫(yī)學的特點和優(yōu)勢在于:醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù),要求醫(yī)務(wù)人員不斷地實現(xiàn)知識更新,實現(xiàn)終身自我教育,從世界范圍內(nèi)的最新信息資料中獲取可靠證據(jù);要求醫(yī)療決策應(yīng)將最好的研究證據(jù)與臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗緊密結(jié)合,使醫(yī)療決策既不受現(xiàn)有醫(yī)學理論和診療手段的約束,又不單純依靠個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,達到最好的研究證據(jù)、醫(yī)師的臨床實踐和患者價值三者之間合理的結(jié)合。

循證醫(yī)學的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學教育提供了一種新的教學模式,它是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育式學習方式,改變了傳統(tǒng)的“填鴨式”教學方法,使學生從現(xiàn)成知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設(shè)計者和主動參與者;培養(yǎng)學生在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力,考察學生對脊柱外科和循證醫(yī)學基本原則、原理、基礎(chǔ)知識和基本技能的掌握,以及學生運用所學到的循證醫(yī)學知識,獨立解決學習或醫(yī)療實習中碰到問題的能力,達到活學活用的目的。循證醫(yī)學以問題為先導,“循證—評價—決策”的思維方式與近年推崇的“以問題為中心”教學法(p roblem-based learning,PBL)等現(xiàn)代醫(yī)學教育思想相吻合,培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神、實踐能力,求真務(wù)實的科學作風?？梢娧C醫(yī)學教育模式不僅能保證研究生獲取最新、最可靠的知識,培養(yǎng)其主動學習與解決問題的能力,還對其正確醫(yī)學觀的樹立及今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要的意義。

2 應(yīng)用循證醫(yī)學原則培養(yǎng)脊柱外科研究生的臨床工作能力

脊柱外科臨床研究生都已完成本科教育,有的還有一定的臨床工作經(jīng)驗,往往基礎(chǔ)知識扎實,英語及計算機水平都高,這為實踐循證醫(yī)學打下了良好的基礎(chǔ)。我們根據(jù)自身的實際情況,改變以往“以講課、大查房、病例討論”等形式為主的教學,學生只是吸收知識和信息,或從教科書上查尋治療方法,而是先由研究生報告疑難病例、提出需要解決的臨床問題,再由研究生檢索有關(guān)醫(yī)學文獻,然后大家一起討論、評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性。循證醫(yī)學將論證強度按由高到低分為 5級[2],Ⅰ級論證強度最高,Ⅴ最低。目前,國際公認最科學、可靠的研究證據(jù)是 RCT、M eta分析、SR,如無有關(guān)問題的 RCT文獻,非隨機對照試驗和敘述性研究等也可作為依據(jù),但其可靠性和科學性遠不及 RCT。最后,結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇制定診斷、治療決策并評價實踐后的效果和效率。在脊柱外科臨床實踐中,經(jīng)常會遇到各種各樣的問題,每個問題都是他們實踐循證醫(yī)學的絕佳機會,比如:腰椎間盤退行性疾病導致的腰部疼痛患者,用什么樣的治療方案較合理?通過在因特網(wǎng)上用主題詞“disc degeneration/lowback pain”和“M eta Analysis”進行 M ed line檢索,發(fā)現(xiàn) Kaupp ila[3],M adigan[4]二篇為最新的系統(tǒng)評價文章,大家一起討論分析,M adigan L前瞻性隨機對照研究和薈萃分析文章最有價值,該研究基于近期的前瞻性隨機對照研究和薈萃分析的結(jié)果,對于由腰椎間盤退行性疾病導致的腰部疼痛患者,多數(shù)患者6周內(nèi)可緩解癥狀,聯(lián)合抗炎藥物治療及物理治療是目前最有效的治療方法,不推薦外科治療;比如:骨科門診病人量很大,其中下腰痛病人占很大比例,是否都需要進行照片、CT或MR I檢查?這在教科書中是沒有的。在因特網(wǎng)上用主題詞“Imaging”和“l(fā)ow-back pain”和“M eta Analysis”進行M ed line檢索,發(fā)現(xiàn)Chou等[5]的一篇系統(tǒng)評價文章最有價值,Chou R等對涉及 1 804例腰痛患者的 6項隨機對照研究進行了薈萃分析。短期(＜ 3月)或是長期(6-12個月)的隨訪結(jié)果顯示:與常規(guī)的臨床護理相比,是否進行即刻腰部照片、CT或MR I檢查與顯著緩解疼痛和改善功能無差異;生活質(zhì)量、心理健康和患者滿意度兩組間無差異。研究質(zhì)量、采用不同的影像學方法以及病程長短均未影響分析結(jié)果。結(jié)果顯示,急性或亞急性腰部疼痛的患者,如無強烈潛在疾患 (如癌癥、感染或馬尾綜合征)提示,常規(guī)進行影像學檢查并不改變其臨床治療結(jié)果。因此,在繁重的門診工作中,在不影響療效的前提下,我們沒有必要給每一個急性或亞急性腰部疼痛患者做影像學檢查,既減輕了病人的費用負擔,又節(jié)省了治療時間。

3 循證醫(yī)學指導臨床科研

對于高層次的脊柱外科研究生來說,不僅要具備良好的醫(yī)德醫(yī)風,精湛的醫(yī)療技術(shù),而且還要培養(yǎng)他們的科研、創(chuàng)新和開拓能力。而傳統(tǒng)的臨床研究,絕大多數(shù)是回顧性總結(jié)病歷寫成的,很多屬于低水平重復,缺乏創(chuàng)新,主要是缺乏事前的科研設(shè)計,缺乏“隨機對照”,使不同治療藥物或治療方法組之間在許多重要的非實驗因素方面缺乏均衡性,組間的可比性很差,結(jié)果是其結(jié)論的可信度大打折扣;還有不少科研課題,研究者忽視統(tǒng)計研究設(shè)計,導致組間受混雜因素的干擾很嚴重,無法得出正確的結(jié)論;還有一種傾向就是為了科研而科研,研究方向跟著文獻走,導致一味涉獵很不熟悉的基礎(chǔ)研究領(lǐng)域而脫離臨床實際,走入“不用分子生物學就不是科研”的誤區(qū)。應(yīng)用循證醫(yī)學的原則培養(yǎng)脊柱外科研究生的科研能力,首先是選題,這是科研的起點,決定科研水平的高低。循證醫(yī)學重視證據(jù),用循證醫(yī)學思想指導臨床研究生選題時,首先要讓他們了解自己的專業(yè)領(lǐng)域,在臨床醫(yī)療工作中保持敏銳的科研洞察力,從臨床存在的問題發(fā)現(xiàn)、尋找具有臨床和科研價值的線索,避免科研選題的盲目性。比如:可以從疾病的確切病因、可否預防或減少疾病的發(fā)生、可否早期診斷疾病、如何選擇低成本而效果好的最佳治療方案作為自己的科研課題和研究方向。然后對選題進行科技查新,以保證選題內(nèi)容的創(chuàng)新性,科技查新有利于鍛煉他們醫(yī)學文獻檢索的能力[6],學會如何評價研究證據(jù)的真實性、實用性及可行性。檢索的數(shù)據(jù)源除M ed line、Em base、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)(CBM disk)等常用數(shù)據(jù)庫外,還有 Cochrane協(xié)作網(wǎng),后者主要是單個隨機對照試驗,且多是M ed line不能檢索出來的。循證醫(yī)學科技查新要求檢索回答相關(guān)問題的最佳證據(jù);遵循循證醫(yī)學評價文獻的原則,嚴格評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性。首先證實目前研究現(xiàn)狀的證據(jù)(即醫(yī)學文獻)主要指系統(tǒng)評價(system ic review s,SR)及隨機對照試驗 (random ized controlled trials,RCT),否則應(yīng)運用評價臨床文獻的正規(guī)方法,根據(jù)文獻論證強度的大小,作出相應(yīng)結(jié)論[7]。查新后的科研設(shè)計直接關(guān)系到科研的成敗,設(shè)計包括研究目標、觀察指標的確定、研究方案、技術(shù)線路的設(shè)計等。要想獲得高論證強度的科研設(shè)計,必須開展高質(zhì)量的 RCT及其他臨床研究,設(shè)計中隨機、對照、三盲等循證醫(yī)學的原則必須得到很好的運用。課題實施中要求對實驗結(jié)果、觀察指標進行科學的整理和臨床流行病學分析,在此過程中要嚴格尊重證據(jù),尊重事實,尊重數(shù)據(jù),高質(zhì)量地完成科研總結(jié),改變原始數(shù)據(jù)、偽造實驗圖片的做法是徹底違背循證醫(yī)學原則的。

總之,循證醫(yī)學來源于臨床實踐,是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展的必然,是現(xiàn)代臨床醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢,為脊柱外科研究生教育改革開辟了一個嶄新的領(lǐng)域,有效調(diào)動了他們學習的積極性和主動性,極大地培養(yǎng)了學生提出、分析和解決問題的能力,培養(yǎng)了臨床思維能力、科研、創(chuàng)新和開拓能力。

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A pp lica tion of ev idence-basedm ed ic ine in c lin ica l teach ing for sp ine surgery postgradua tes

X iao Rongch i,Tang Zhihong,Hu Junzu,Zou Guoyao
(D epartm en t of Spine Surgery,the Affilia ted Hospita l ofGuilinM ed ica l College,Guilin 541001,China)

Evidence-based m edicine(EBM)is the integration of best research evidence w ith clinicalexpertise and patientvalues andw ishes.Thispaper introducesourpersonalexperiencesof using the thoughts,p rincip les andm ethodsof EBM in develop ing sp ine su rgery postgraduates’c linical thinking, innovation ability,c linical research ability and actualworking ability.

evidence-basedm edicine;sp ine su rgery;postgraduate

G642.0

A

:1004-5287(2010)01-0086-03

2009-07-23

肖榮馳 (1966-),男,碩士,主任醫(yī)師,教授,碩士研究生導師,主要研究方向:脊柱外科。