謝東陽 鐘一鳴 周愛琴 廖永玲 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（341000）

1 臨床資料

病例1：患者，男，52歲，因反復(fù)陣發(fā)性心慌、心悸15年入院，在外院記錄到了發(fā)作時心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速，竇性心律及心動過速發(fā)作時心電圖均呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，在介入室行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)，常規(guī)穿刺血管，放置冠狀竇、希氏束及右室起搏電極，右心室S1S1刺激，500 ms→230 ms室房1：1逆?zhèn)?，無遞減傳導(dǎo)，His的A波領(lǐng)先，但VA不融合，His的 S-A約 158ms；右心室 S1S2刺激500/450→230 ms 以10 ms步長負掃，無遞減傳導(dǎo)，未見跳躍；右心房S1S1刺激，320ms房室結(jié)文氏下傳，270ms房室結(jié)2：1下傳；右心房S1S2刺激500/450→280 ms 以10 ms步長負掃，房室結(jié)遞減下傳，500/270 ms心房不應(yīng)期，以上均未誘發(fā)心動過速。靜滴異丙腎上腺素使心率增快約20%后，右心室S1S1刺激，320ms→300 ms穩(wěn)定誘發(fā)室上性心動過速，His的A波領(lǐng)先，CS12、CS23、CS34的VA基本相等。結(jié)合以上檢查結(jié)果，考慮為右側(cè)旁道可能，在左前斜45度下用大頭消融電極沿三尖瓣環(huán)標測，在間隔部約3點處A波最早，但VA不融合，最短的S-A約155 ms，推測旁道可能位于左前間隔，穿刺股動脈，用大頭消融電極到左前間隔標測，右室心尖部起搏，在間隔部A波最早，但VA不融合，最短的S-A約165 ms，推測在束支傳導(dǎo)阻滯時起博心室的部位不同可能影響靶點的判斷，即改為左室游離壁起搏，在左前斜下用大頭消融電極沿三尖瓣環(huán)標測，在間隔部約3點處A波最早，VA融合，最短的S-A約98 ms，確定為靶點，心室起搏下60度溫控放電，5秒鐘VA分離，鞏固放電至180秒，重新行電生理檢查，旁道消融成功，未再誘發(fā)心動過速。

病例2：患者，男，27歲。因反復(fù)陣發(fā)性心慌、心悸3年入院，記錄到了發(fā)作時心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速，竇性心律及心動過速發(fā)作時心電圖均呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，在介入室行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)，常規(guī)穿刺血管，放置冠狀竇、希氏束及右室起搏電極，右心室S1S1刺激，易誘發(fā)室上速，發(fā)作時CS12A波領(lǐng)先，右心室S1S1刺激時His的A波領(lǐng)先，最短的S-A約158 ms，500 ms →250 ms室房1：1逆?zhèn)鳎?40 ms為2：1傳導(dǎo)，右心房S1S1刺激也易誘發(fā)室上速，280 ms時為文氏傳導(dǎo)，250 ms前傳不應(yīng)，右心房S1S2500/240 ms為不應(yīng)期，無跳躍現(xiàn)象；心室S1S1刺激靜推ATP后未終止AVN逆?zhèn)?，綜合考慮，結(jié)合體表心電圖為RBBB，左側(cè)旁道可能性大，穿刺右股動脈，置入7F動脈鞘，送入紅把消融電極，左心室起搏最短的S-A約92 ms，誘發(fā)心動過速時標測到VA融合處溫控60℃消融，3秒鐘心動過速終止，鞏固放電180秒，重復(fù)行電生理檢查，旁道消融成功，未再誘發(fā)心動過速。

2 討論

2例患者心動過速發(fā)作和竇性心律時均為右束支傳導(dǎo)阻滯，推測可能存在右束支逆向傳導(dǎo)阻滯。病例1患者起搏右室心尖部，心電經(jīng)室間隔傳導(dǎo)左束支再經(jīng)右側(cè)旁道逆?zhèn)髦列姆?，傳?dǎo)時間延長，S-A約165 ms，改為起搏左室間隔部后，室房逆?zhèn)魍緩娇s短，S-A約98 ms，確定為靶點，消融成功。病例2患者：發(fā)作時CS12A波領(lǐng)先，右心室S1S1刺激時His的A波領(lǐng)先，最短的S-A約158 ms，左心室起搏最短的S-A約92 ms，誘發(fā)心動過速時標測到 VA融合處消融成功，總結(jié)經(jīng)驗：旁道同側(cè)的束支傳導(dǎo)阻滯，如果合并逆向阻滯，起搏同側(cè)心室即可能影響靶點的判斷，當存在右束支傳導(dǎo)阻滯時也可能影響左側(cè)旁道的靶點判斷，電生理檢查中出現(xiàn)心動過速發(fā)作時與起搏心室的 VA激動順序不一致時應(yīng)考慮起搏側(cè)的束支逆向阻滯的影響，必要時起搏對側(cè)心室對比。