楊小平

揚州友好醫(yī)院 放射科,江蘇 江都225261

胃癌是胃腸道最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及年死亡率居各種惡性腫瘤之首。胃癌的診斷長期以來主要依賴于上消化道鋇餐造影、內窺鏡檢查和鏡下活檢，但三種檢查方法對胃癌的分期價值均為有限[1]。比如胃鏡檢查為一種有創(chuàng)檢查，無法通過高度狹窄部分，不能觀察黏膜下及腔外病變。隨著螺旋CT(spiral computed tomography，SCT)的問世及相應的各種后處理功能軟件的不斷開發(fā)，螺旋CT在直接顯示胃壁厚度、胃腫瘤性疾病的生長方向和向鄰近器官的擴展及遠處轉移、術前分期方面顯示出不可比擬的優(yōu)勢，在胃癌檢查中占有越來越重要的地位[2]。我院對48例經手術證實的胃癌做CT 與手術及病理對照，旨在評價多層螺旋CT(MSCT)診斷胃癌的臨床價值，現報告如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料選自2003年12月～2008年12月采用多層螺旋CT進行檢查胃癌患者48人，均行手術和／或胃鏡活檢病理證實，其中腺癌46例，粘液癌2例。29例先CT檢查，再胃鏡檢查或直接手術，l9例先胃鏡檢查再CT對照檢查。本組男性40例，女性l1例，年齡34～79歲，平均57歲。臨床癥狀為上腹包塊、腹痛、消瘦、惡心、嘔吐、嘔血及柏油樣大便。所有患者均經過手術病理證實為胃癌。

1.2 螺旋CT檢查方法

1.2.1 螺旋CT掃描參數。使用SIEMENS sensation 6層及PHILIPS brilliance 16層螺旋CT。掃描層厚分別為0.75 mm、1～2 mm，速度分別為2r/s，1.3 r/s，螺距為1～1.5。掃描條件為120kV、220～225mA、重建矩陣512×512。對掃描后獲得的原始數據采用120kV、160mA、0.75mm重建，應用三維技術、仿真內鏡技術、透明技術等。

1.2.2 對比劑的應用。CT檢查前10～12h禁食，掃描前20～30min肌肉注射山莨菪堿(654-2)10mg、口服溫開水800～1200mL，然后服產氣粉8g。患者常規(guī)取仰臥位，其中有3例采用右側臥位。掃描范圍從左側膈頂至十二指腸壺腹部下緣，屏氣后一次性完成掃描。48例均行平掃加三期動態(tài)增強掃描。對比劑為碘必樂350或碘海醇，總量80～100mL，注射速率3mL/s，分別在注射對比劑后30s、60s、90s進行CT增強掃描，對于年齡大于70歲的患者，各期掃描時間適當延遲5～10s。檢查結束后，將原始數據經MPR（Multi Planar Reconstruction，多平面重建）觀察病灶及淋巴結轉移情況。

1.3 CT影像分析

(1)按病變部位、形態(tài)、病變增強后各期的變化、毗鄰關系、轉移并進行分期。

(2)CT對胃癌評價標準：以胃壁厚度大于l0 mm視為異常。胃壁厚度超過l0mm而無明顯塊影者稱之為胃壁增厚，有明顯塊影者稱之為胃壁腫塊。

(3)分期標準：胃癌CT分期以胃壁局限性增厚為I期，單純塊影形成突出于胃腔內外為Ⅱ期，胃周有腫大淋巴結或病灶周圍結構不清為Ⅲ期，腹腔內有遠處或廣泛轉移為Ⅳ 期。

2 結果

病變位于胃竇部31例，占65.58%；胃底賁門部9例，占18.75%；胃體部8例，占16.67%。表現為胃壁局限性增厚，突入胃腔內，病變區(qū)厚度為6～22mm之間，病變區(qū)域與正常區(qū)分界清晰。

胃壁增厚4l例，厚度從3.0～10cm不等，37例增厚的胃壁呈不規(guī)則狀，4例較規(guī)則。胃壁的環(huán)狀增厚3例，造成胃竇部狹窄變形和狹窄、幽門不全梗阻。病變部位黏膜皺襞消失。軟組織腫塊7例，3例胃癌向腔內或腔外生長，與鄰近腫大的淋巴結融合成軟組織腫塊。4例表現為單純局部軟組織腫塊。腫塊形態(tài)不規(guī)則，腔面不光整，1例見潰瘍形成。腫塊直徑3.1～5.0 cm之間。增厚胃壁及腫塊平掃密度與肌肉相似(平均CT值38 Hu)；動脈期及門靜脈期表現為病變部位明顯不均勻強化，35例以門靜脈期強化顯著(平均CT值83.4 Hu)，平衡期表現為均勻強化，程度略有下降。轉移至肝臟4例、肺2例、腎上腺l例；種植轉移至網膜、系膜引起其增厚的2例；腹水2例。48例患者中共15例患者24處出現腫大淋巴結。

根據Borrmann分型，Ⅰ型11例，息肉(腫塊)型表現為胃壁局限性增厚或局部腫脹，癌腫邊緣可有切跡，基底部與周圍胃壁分界清楚；Ⅱ型6例，無浸潤潰瘍型，病灶與正常胃界限清楚，表現為癌腫形成較明顯的腔內潰瘍，周邊的隆起環(huán)堤與相鄰胃壁分界清楚，可有胃周淋巴結腫大；Ⅲ 型22例，有浸潤潰瘍型，病灶與正常胃界限不清楚，表現為潰瘍大，環(huán)堤面寬，與周圍胃壁分界不清，胃周淋巴結常腫大；Ⅳ型9例，彌漫浸潤型[3]，表現胃壁彌漫性不規(guī)則增厚，伴或不伴胃腔狹窄，胃腔形態(tài)不規(guī)則，常有周圍轉移病灶。

全部病變在CT圖像上均顯示，均可作出定位診斷，CT定位診斷率為100%。36例行手術治療者，MSCT評估可切除者即可行根治術者23例，不能切除即行單純姑息手術者13例，手術證實行根治術者22例，行姑息手術者14例，MSCT術前評估的準確性為94.44%。

3 討論

胃癌CT征象主要包括胃壁增厚、胃腔內腫塊、胃腔狹窄、潰瘍等。胃壁增厚是判斷腫瘤漿膜浸潤程度和分型的重要指標，而胃竇部局限性增厚、胃壁廣泛增厚和胃巨大軟組織腫塊不是胃癌的特有征象，易與淋巴瘤和胃平滑肌瘤(肉瘤)混淆，不能僅以胃壁增厚片面加以診斷[4]。利用多相掃描(平掃、動脈期、門靜脈期、平衡期)技術，并注意觀察同層面、同部位的胃壁變化情況，就可以從一定程度上進行胃壁的動態(tài)觀察，鑒別胃壁增厚的性質[5]。

胃癌的T分期是影響切除率的主要因素，CT對胃癌T分期的診斷準確性取決于是否能夠清楚地顯示胃壁各層、漿膜外浸潤以及鄰近器官受侵。本研究顯示，多層螺旋CT增強掃描動脈期及門靜脈期能夠清楚顯示正常胃壁的多層結構，再根據胃癌的CT診斷標準進行判斷[6]。平衡期掃描有利于T3和T4的鑒別，螺旋CT的三期掃描能提高胃癌T分期的準確性。

胃癌發(fā)生臟器轉移是胃癌不可切除的指征?？赊D移的臟器有肝、胰腺、結腸、卵巢，網膜或者腹膜轉移，CT增強掃描可以很清晰地顯示出臟器血行轉移、直接侵犯。本組轉移至肝臟4例、肺2例、腎上腺l例；種植轉移至網膜、系膜引起其增厚的2例；腹水2例。胰腺、橫結腸轉移均為直接侵犯。本組中多層螺旋CT對臟器轉移判斷準確性為88%，診斷率較高。

淋巴結轉移是胃癌的主要轉移途徑，是影響胃癌預后的重要因素。目前尚無一種影像學手段能夠進行術前準確的N分期[7]。本研究表明，多層螺旋CT具有強大后處理功能，在圖像工作站應用多平面重建圖像結合電影回放法(Cine法)及窗寬窗位調節(jié)的軟閱讀能顯著提高淋巴結轉移的檢出率，尤其是小淋巴結的檢出率。增強掃描也可以提高淋巴結轉移的檢出率，淋巴結轉移增強CT的主要征象有蠶蝕狀、囊狀、周邊高密度中心低密度、相對高密度及花斑狀者，呈串珠狀排列。

多層螺旋CT由于其掃描速度較普通CT 明顯加塊，能夠真正完成整個胃單純動脈期及靜脈期的掃描，有利于對腫瘤對胃壁侵潤的深度及周圍臟器的轉移和淋巴結轉移的顯示，并能夠清晰地顯示胃周血管及腫瘤血管[8]。因此其對胃癌的MSCT分期和術前評估的準確性較常規(guī)CT和其他檢查方法明顯提高。

多層螺旋CT以其獨特的優(yōu)勢、強大的后處理功能，經過一次檢查可同時獲得胃癌強化特性、漿膜及鄰近器官受侵、肝臟有無轉移等多項較可靠的指標，可以顯著地提高胃癌的檢出率和診斷準確率，對于胃癌的術前分期、分型有較大的幫助，是一種最可靠、最具潛力的影像檢查方法，有助于治療方案的確定，具有重要的臨床價值[9]。因此，筆者認為胃癌術前行螺旋CT三期增強檢查是必要的。

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