■ 周慶濤 賀 蓓

社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquired pneumonia, CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是常見感染性疾病之一，發(fā)病率為1.2%，我國成年住院患者死亡率為3.3%-12.1%[1,2]，重癥患者死亡率高達28.9%-45%[1,3]，嚴重威脅人們的健康，消耗了大量醫(yī)療資源。許多國家都根據(jù)當?shù)亓餍胁W情況制定了CAP診治指南，中華醫(yī)學會呼吸病分會參考國外指南和集中國內(nèi)專家意見，于1998年制定了CAP診斷和治療指南（草案），并于2006年參考我國CAP病原體分布及耐藥性特點對指南進行了修改。已有的研究表明，在指南指導下對住院CAP患者進行治療能夠提高療效[4]、縮短住院日、降低住院總費用和抗生素花費[5]。但目前我國醫(yī)師初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療對CAP指南的依從性只有46.7%[2]，存在廣譜抗菌藥物使用過多、過度聯(lián)合抗菌藥物治療、靜脈抗菌藥物治療時間過長、住院時間長等不合理情況[2,6]，住院費用較高。

中國醫(yī)院協(xié)會自2006年開始嘗試我國單病種醫(yī)療質(zhì)量管理的新模式，對包括CAP在內(nèi)的六種疾病進行試點評價，旨在通過選擇代表醫(yī)院醫(yī)療核心質(zhì)量管理和監(jiān)控的部分病種，促進醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高。為規(guī)范臨床診療行為、促進臨床服務質(zhì)量管理的持續(xù)改進，2007年中國醫(yī)院協(xié)會在單病種指標試點評價的基礎上，經(jīng)過專家反復論證，確定了10項住院CAP質(zhì)量控制指標[7]，并由衛(wèi)生部于2008年正式發(fā)布。這些指標的選擇參考了國內(nèi)外主要CAP指南及我國國情，本文將對指標選擇的依據(jù)及意義進行評價和分析。

1 判斷是否符合入院標準

在美國，每年用于治療CAP的花費約84億～100億美元，接受住院治療的患者不到20%，但其花費占全部花費的90%，住院患者的平均花費是門診患者的25倍，因此CAP住院治療的費用遠高于門診治療[8]。低危CAP接受門診治療死亡風險低，可比住院更快恢復正?；顒?，80%的患者希望門診治療。如果將這部分不符合住院標準的患者收住院，不僅顯著增加醫(yī)療費用，而且增加患者醫(yī)院內(nèi)耐藥菌感染和血栓事件的風險[8]。美國和歐洲的CAP指南[8,9]都推薦使用PSI分級、CURB或CURB-65評分來確定治療地點，PSI Ⅰ-Ⅱ級門診治療，Ⅲ級可留觀或短期住院，Ⅳ-Ⅴ級住院治療；CURB或CURB-65評分0～1分門診治療，≥2分住院治療，3～5分者常需ICU治療。有相當比例的CAP患者在入院24～48小時后需要轉(zhuǎn)入ICU治療，與直接進入ICU的患者相比，這部分患者的死亡率更高。杜娟等[10]的研究表明我國CAP指南病情評估標準與PSI分級有很好的相關性。掌握好我國CAP指南的住院標準，為CAP患者選擇恰當?shù)闹委煹攸c，不僅可以將治療花費降至最低，而且也將患者的死亡風險降至最低。

2 氧合評估

低氧血癥與CAP預后不良顯著相關,具有低氧血癥的患者入住ICU、機械通氣、膿毒性休克的發(fā)生幾率顯著增加[11]。低氧血癥是死亡的獨立影響因素之一，死亡風險隨低氧血癥程度的加重而增加[12]。我國CAP指南[13]將呼吸空氣時PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300用作住院標準之一，并將PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300，且需要機械通氣治療作為評價重癥肺炎的標準之一。美國和歐洲的指南將PaO2/FiO2＜250作為入住ICU的標準之一。 盡早對CAP患者進行氧合評估，對低氧血癥者積極救治，盡快改善氧合，有助于改善患者預后。

3 病原學診斷

肺炎鏈球菌一直是CAP最重要的致病菌，但近年來隨著檢測方法的改進，非典型病原體的作用逐漸被人們所認識，呈不斷增加趨勢。我國CAP病原學調(diào)查表明，肺炎支原體（20.7%）、肺炎鏈球菌（10.3%）、流感嗜血桿菌（9.2%）和肺炎衣原體（6.6%）是最常見的病原體，門診患者、住院患者、住ICU患者的病原體分布具有各自的特點[14]。病原體耐藥性區(qū)域性差異大，我國肺炎鏈球菌和肺炎支原體均對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥，與歐美存在明顯差異，因此我國CAP指南推薦的治療方案與國外指南有所不同。

病原學診斷的意義在于使抗感染治療更具有針對性，增加窄譜、減少廣譜抗菌藥物的使用，減少治療費用，減少抗菌藥物的選擇性壓力，但是也并非所有患者都需要做病原學檢查。國外指南對于門診患者不推薦普遍進行病原學檢查，住院患者應根據(jù)臨床特點有選擇的進行病原學檢查，而重癥肺炎病原學檢查應全面。我國指南推薦門診患者只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢查，住院患者要求同時進行血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢查，為提高病原學檢查的陽性率應在使用抗生素之前留取標本。合并胸腔積液者應進行診斷性胸腔穿刺留取胸腔積液進行病原學檢查。對于初始治療72小時無效者應重復病原學檢查。

4 抗生素治療的時機、方案和療程

CAP患者盡早接受抗生素治療可以提高療效、降低病死率和縮短住院時間。2010年剛發(fā)表的一項研究[15]表明入院到接受首劑抗生素治療的時間超過4小時是CAP患者住院期間死亡（HR=2.62, p=0.037）及隨訪90天死亡(HR=2.28, p=0.048)的獨立危險因素。我國指南建議首劑抗生素給藥時機為診斷CAP后4小時內(nèi),具有循證醫(yī)學依據(jù)。

CAP患者病原譜因年齡、基礎疾病、病情嚴重程度及銅綠假單胞菌感染危險因素的不同而有所不同，指南根據(jù)常見病原譜給出了原則性的經(jīng)驗性抗生素治療方案。但我國各地CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率并不一致，需結(jié)合具體情況選擇。

我國指南要求初始治療48～72 小時后應對CAP 的病情進行評價,癥狀顯著改善后胃腸外給藥者可改為口服給藥。一項針對180例成年CAP的前瞻性研究表明體溫降至38℃以下72 小時且呼吸困難、咳嗽和胸痛好轉(zhuǎn)后即將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)換為口服治療是安全的，靜脈抗生素治療時間平均為4.6天[16]。我國指南建議熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～5天即可停用抗生素，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異。國外指南建議CAP抗生素療程一般7～10天，最短5天，軍團菌肺炎至少14天，初始治療對病原微生物無效和肺炎繼發(fā)于肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎）者療程需延長。el Moussaoui R等[17]對CAP患者早期停用抗生素的可能性進行了隨機雙盲研究，將阿莫西林靜脈治療3天病情改善的患者隨機分為兩組，一組給予口服阿莫西林共5天，另一組給予安慰劑，結(jié)果兩組10天時的臨床治療有效率均為93%，28天時分別為90%和88%；影像學有效率兩組10天時分別為86%和83%，28天時分別為86%和79%，表明短期抗生素治療對普通細菌性感染是可行的，延長療程并不能顯著提高療效。我國目前過度治療現(xiàn)象比較普遍，及時將靜脈抗生素轉(zhuǎn)換為口服治療、合理縮短抗生素療程是可行的，需進一步依照指南優(yōu)化抗生素使用、減少抗生素用量、控制病原體耐藥。

5 平均住院日和住院費用

我國大城市三級醫(yī)院CAP患者平均住院費用多在5000元～10000元，其中藥費占50%左右[18,19]。高齡、病情嚴重、初始抗生素治療失敗和住院日延長都將導致CAP患者住院費用顯著增加[6]。除在指南指導下合理使用抗生素、提高初始抗治療的成功率外，合理縮短住院日也是降低住院費用的主要努力方向。我國大城市三級醫(yī)院CAP患者的平均住院日多在12～16天[6,10]，和靜脈抗生素治療時間顯著相關（p=0.000,r=0.81），且靜脈抗生素治療時間長于指南推薦時間，具有進一步縮短的空間[6]。因此，在指南指導下合理縮短靜脈抗生素治療時間可合理縮短住院日、減少住院費和抗生素花費。

結(jié)語

我國的住院CAP質(zhì)量控制指標是參考國內(nèi)外指南和我國具體國情、經(jīng)過專家反復論證而確定的，具有循證醫(yī)學依據(jù)。實行住院CAP質(zhì)量管理將有助于提高指南的依從性，從而提高療效、降低醫(yī)療費用、控制病原體耐藥。

[1]薛曉艷,高占成,朱繼紅,等.中國社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南的評價[J]. 北京大學學報,2006,38(3):276-279.

[2]徐作軍,丁可,黃慧,等.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南臨床應用調(diào)查及490例病例分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(6):442-446.

[3]易慧, 謝燦茂. 重癥肺炎臨床及預后因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(1):56-58.

[4]Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved clinical outcomes with utilization of a communityacquired pneumonia guideline[J].Chest 2006,130(3):794-799.

[5]Orrick JJ，segal R，Johns TE，et al.Resource use and cost of care for patients hospitalised w i t h c o m m u n i t y a c q u i r e d pneumonia:impact of adherence to infectious diseases society of america guidelines[J]. Pharmacoeconomics，2004,22(11):751-757.

[6]Zhou QT, He B, Zhu H. Potential for Cost-Savings in the Care of Hospitalized Low-Risk Community-Acquired Pneumonia Patients in China[J].Value in Health， 2009，12(1):40-46.

[7]中國醫(yī)院協(xié)會. 單病種質(zhì)量管理手冊1.0版[M]. 北京：科學技術(shù)文獻出版社, 2008.

[8]Mandell LA, Wunderink RG,Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis 2007，44(2):27-72.

[9]Woodhead M, Blasi F, Ewig S,et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections[J]. Eur Respir J 2005，26(6):1138-1180.

[10]杜娟, 高占成. 社區(qū)獲得性肺炎225例治療與國內(nèi)外指南推薦方案對比研究[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2006， 26(3):183-186.

[11]Sanz F, Restrepo MI,Fernández E, et al. Is it possible to predict which patients with mild pneumonias will develop hypoxemia [J]. Respir Med 2009，103(12):1871-1877.

[12]Molinos L, Clemente MG,Miranda B, et al. Community-acquired pneumonia in patients with and without chronic obstructive pulmonary disease[J].J Infect 2009，58(6):417-424.

[13]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[14]劉又寧, 陳民鈞, 趙鐵梅.等. 中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調(diào)查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):3-8.

[15]Garnacho-Montero J, García-Cabrera E, Diaz-Martín A, et al.Determinants of outcome in patients with bacteraemic pneumococcal pneumonia: importance of early adequate treatment[J]. Scand J Infect Dis 2010，42(3):185-192.

[16]Van der Eerden MM, de Graaff CS, Vlaspolder F, et al .Evaluation of an algorithm for switching from IV to PO therapy in clinical practice in patients with community-acquired pneumonia[J]. Clin Ther 2004，26(2):294-303.

[17]Moussaoui R, de Borgie CA,van den Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study[J]. BMJ 2006,332(7554):1355.

[18]周 慶 濤 ,朱 紅,賀 蓓 ,等 .低危社區(qū)獲得性肺炎住院費用影響因素分析[J].國際呼吸雜志,2007,27(21):1607-1611.

[19]譚星宇,何權(quán)瀛,王月珠,等.362例社區(qū)獲得性肺炎患者住院費用調(diào)查[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(7):413-416.