■ 王明倫 馬慧麗 王丁卉

目前在我國，公立各級醫(yī)療機構的收入來源一要靠國家投入，二要靠“自己創(chuàng)收”來解決。而創(chuàng)收主要來自兩個方面，一方面是診療收入，另一方面是藥品收入。各級醫(yī)療機構的經濟收入及運行狀況決定和影響著它的生存和發(fā)展狀況，也影響著醫(yī)療機構的服務質量和服務能力，也將對全民的健康產生影響。本文根據(jù)對吉林省的調查獲得的一組數(shù)據(jù)，試分析藥品收入對各級醫(yī)療機構經濟運行狀況的影響，為各級醫(yī)療機構的經濟運行中的決策提供參考依據(jù)。

1 近幾年藥品政策變化

近十幾年來，隨著我國改革開放政策的逐步深入，國家財力的不斷增強，藥品政策也隨之發(fā)生較大的變化，歸結起來，分為三個階段：

2001年以前，國家政策允許各級醫(yī)療機構自行采購藥品，一般情況下，各級醫(yī)療機構是在藥品批發(fā)價的基礎上，向藥品供應方要20%～30%的折扣率進行采購，醫(yī)院按批發(fā)價再提高5%～10%，即在不超過零售價10%左右賣給患者，醫(yī)療機構在藥品供應方讓利基礎上再加價兩方面獲得利潤，利潤率約在40%左右。

表1 吉林省三個階段藥品純收入水平比較 單位：億元

自2001年開始，國家對藥品實行了“集中招標，限價銷售”的政策，即由政府主導、中介機構組織的集中招標采購，嚴格規(guī)定，只允許醫(yī)療機構在中標價格的基礎上，加23%的利潤銷售給患者，對于供應方的讓利大部分留給了患者，在這種情況下，患者得到10%-15%的“降價讓利”，即藥品實際價格降低10%-15%。

2006年下半年，實行第二次限價新規(guī)定，只允許醫(yī)療機構在進價基礎上加價率不超過15%銷售，從而進一步降低了藥品收入在醫(yī)療機構總收入中的比例，推動藥品政策向著更有利于廣大患者的方向發(fā)展。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 三個階段藥品收入比較

根據(jù)三個階段不同的藥品加價率，測算出三個階段的藥品純收入結果進行比較，其中第一階段，按保守推算結果與后兩個階段實際結果相比較，結果見表1:

表1顯示，第一階段的藥品純收入水平明顯高于第二、三階段；第三階段的2007年總利潤比第二階段明顯下降，2008年因總收入水平明顯上升而導致藥品總利潤水平又達到了2006年第二階段的水平。第二、三階段總利潤下降是實施集中招標采購、限價政策的結果，說明藥品政策變化對醫(yī)療機構收入產生了作用和影響。

2.2 各級醫(yī)療機構藥品收入情況比較

吉林省縣及縣以上醫(yī)療機構與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入情況見表2。

表2顯示，吉林省縣級以上醫(yī)療機構占藥品總利潤的90%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院僅占7%～10%左右，從而表明，縣級以上醫(yī)療機構是藥品收入的主體；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院藥品總利潤在第二階段占總利潤的10%以下，表明受藥品價格影響較大；第二階段雖藥品價格再次下降，但總利潤上升至10%以上，藥品純收入呈現(xiàn)出增長趨勢。

3 各級醫(yī)療機構藥品收入與診療收入比較

大多數(shù)情況下，用藥品收入占醫(yī)療機構總收入的比例來評價藥品收入水平的合理性，而本文用藥品與診療收入相比較來評價區(qū)域性藥品收入的整體合理水平，更能直接反映出該地區(qū)對藥品收入的依賴程度，結果見表3。

吉林省縣級以上醫(yī)療機構的藥品收入與診療收入之比2004年約為1∶1，到2008年，藥品收入與診療收入之比約為1∶1.13，下降6.86%；吉林省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入與診療收入之比2004年～2007年一直在1：0.65左右，而2008年上升為1∶0.58，即比上4個年度增長約3%，與縣級以上醫(yī)療機構的結果恰好相反；各級醫(yī)療機構的藥品收入增長水平與診療收入增長水平平行，并呈穩(wěn)定增長趨勢。

4 吉林省醫(yī)療機構總收入情況，見表4及表5

表5顯示，自2004年以來，三項收入均呈上升趨勢，致醫(yī)療機構年總收入提高，5年增長1倍多；各項收入中，增幅最大的是財政補助（財政投入）項，5年間增長近1.5倍，而這一增長對醫(yī)療機構說來是純收入的增長，其影響和意義最大。其次為診療收入、藥品收入。

表2 吉林省各級醫(yī)療機構藥品收入比較 單位：億元

表3 吉林省各級醫(yī)療機構藥品收入與診療收入比較 單位：億元

表4 吉林省醫(yī)療機構總收入情況 單位：億元

表5 吉林省醫(yī)療機構收入年增長情況 單位：億元

表6 吉林省藥品純收入比財政補助 單位：億元

5 藥品純收入與財政補助比較

藥品純收入水平與財政補助比較，最直接反映醫(yī)療機構的經濟運行狀況，是國家藥品和財政政策調整結果的最直接體現(xiàn)。結果見表6。

結果表明，第二、三階段藥品純收入水平基本相同的情況下，第二了作用，達到了抑制藥價、降低藥品收入比例的目標。階段的藥品純收入與財政補助的比為0.5∶1～0.6∶1，第三階段降到了0.3∶1以下，藥品純收入比例越來越低，財政補助比例越來越高，這是財政補助增加的結果。

表7 吉林省新農合參合及住院情況

5年來，藥品純收入絕對數(shù)并未明顯下降，而在2008年卻有所上升，這主要是在2007年以后新型農村合作醫(yī)療制度實現(xiàn)了全省覆蓋的結果[1]。表7是2006年以來吉林省新農村合作醫(yī)療參合及補償支出結果。

表中住院補償金額是按不同比例補償?shù)慕Y果，吉林省規(guī)定，一般在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償比例在60%以上；縣級醫(yī)院補償比例在50%以上；三級醫(yī)院補償比例在40%以上。如果按平均50%計算，實際新農合患者住院補償費用占實際發(fā)生費用的50%，以2008年為例，實際發(fā)生住院費用為15.2億元，占醫(yī)療總收入101.34億元的15.00%。

6 討論

6.1 藥品因素對醫(yī)療機構的收入有直接的影響

在2001年以前階段，藥品收入是醫(yī)療機構收入的主要來源，而越處于基層醫(yī)院，藥品收入所占的比例越大，據(jù)推測，三級醫(yī)院的藥品收入約占醫(yī)院總（純）收入的30%以上，二級醫(yī)院約占50%左右，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以達到70%左右。因為財政補助不足，醫(yī)療機構不得不以提高藥品收入來維持生存，這在客觀上就形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

隨著國家新的藥品限價政策的出臺，藥品的收入比例和水平隨之下降，特別是第三階段的藥品加價率限定在不超過15%，使醫(yī)療機構藥品純收入大幅度減少，藥品收入因素對醫(yī)療機構的總收入影響逐漸減弱。由此說明，國家新出臺的藥品限價政策發(fā)揮

6.2 建立補償機制，保證醫(yī)療機構收入增長，是實施新藥品政策的前提和有力保障

2001年前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面是因國家財政投入不足所致，而進入21世紀，隨著國家財力不斷增強，國家對醫(yī)療機構采取了綜合措施，逐步形成以國家為主導的多元化投入補償機制：增加對醫(yī)療機構的投入；適當提高醫(yī)療服務價格；發(fā)展慈善事業(yè)；更重要的方面是，國家實施基本醫(yī)療保險全民覆蓋制度，擴大了醫(yī)療需求，增加了各級醫(yī)療機構的總體收入，5年間醫(yī)療收入增長1倍多，藥品純收入增長近1倍。多元化投入補償機制的建立，使各級醫(yī)療機構，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不但從藥品減少收入影響困境中走出來，而且走上了正常、健康發(fā)展的軌道。由此說明了藥品收入對各級醫(yī)療機構的總體收入影響越來越小，成為對各級醫(yī)療機構總體收入影響的次要因素。

6.3 未來新藥品政策實施的艱巨性

在國家新醫(yī)改方案中，關于藥品政策提出：弱化藥品對醫(yī)療機構的補償作用；逐步實行藥品零差價率；建立健全補償機制；實行基本藥物制度。其宗旨是降低藥品收入在醫(yī)療機構經濟運行中的作用，有利于民，預防醫(yī)療道德缺失，最終達到合理、廉價用藥的目標。

藥品問題從核心利益角度來看，涉及到藥品供應方、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)保管理部門，而政府作為監(jiān)管和政策制定者參與其中，并起主導作用。在現(xiàn)實的醫(yī)療服務過程中，以上各方因利益而進行博弈，這就造成了這一問題的復雜性。在博弈中，供藥方是被動、最不利的一方，以上藥品限價政策的實施，主要針對藥品價格，致使藥品價格屢次降價，藥品供應方不得不被動接受降價的現(xiàn)實。而作為醫(yī)療機構，雖然限制藥品加價率，減少了藥品收入，但卻有補償機制來彌補，其利益并未受到影響。醫(yī)生，作為用藥施治者，掌握用藥的檔次、用藥時間，具有主導權，不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)生不同程度（或無）在其中“獲利”是眾所周知的事實[2]。為防范此弊，國家雖施以法紀，但收效有限。醫(yī)療保險管理部門通過醫(yī)療保險“總額付費或按病種付費”等辦法來試圖控制藥品總費用增長，雖然也起到了抑制作用[3]，但對個人，特別是城市居民、農民因承擔醫(yī)療費用比例大而仍然是一個負擔。本人認為，現(xiàn)在以至今后一個很長的階段，藥品總費用增長將成為藥品供應系統(tǒng)最主要的、突出的矛盾。今后藥品政策的重點也應該轉移到對藥品總費用的控制方面來。

政府作為藥品政策制訂的主導者，不但要將廣大人民群眾利益放在首位，還應該考慮藥品供應方的利益，在決策中遵守“市場規(guī)律”。不能因重點保護人民利益而損害或削弱企業(yè)（供方）利益，應該使各方利益達到一個平衡點，這就需要政府下大力氣不斷實踐和探索，制訂出適合中國國情的藥品政策。

[1]王明倫.吉林省新型農村合作醫(yī)療制度建設進展分析[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,30(2)83-85.

[2]王樂民,金永紅.貴藥替代廉價藥:醫(yī)改跨越的“路障”[N/OL].健康報,2009-09-22.

[3]毛燕燕.醫(yī)藥費用控制相關政策分析二)[J].中國衛(wèi)生資源2007,10(3):139-141.