■ 姜樹強 張建玲 王廣云 劉建彬 王向榮 李忠東 高志堅

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,是醫(yī)學(xué)教育所特有的階段,對培養(yǎng)具有獨立工作能力的高素質(zhì)?？漆t(yī)師和主治醫(yī)師起著承上啟下的重要作用,是造就合格臨床醫(yī)學(xué)人才,提高醫(yī)療質(zhì)量和水平的重要途徑。我國住院醫(yī)師培訓(xùn)可追溯到1921年，由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院首次實行。1987年,衛(wèi)生部科教司開始在衛(wèi)生部屬高校和一些省、市進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點。1993年,衛(wèi)生部頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》,1995年又頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》,1998年頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書頒發(fā)管理辦法》[1]。我院早在20世紀(jì)80年代即開展了住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作，當(dāng)時對新畢業(yè)分配到我院的醫(yī)師，對將來從事外科的先在外科系列輪轉(zhuǎn)，內(nèi)科的在內(nèi)科系列輪轉(zhuǎn)，一般為一年后再進入?？婆嘤?xùn)。當(dāng)時的考核方式比較簡單，出科時由科室主任在相應(yīng)的科室意見欄中填寫評語。20世紀(jì)90年代中期，我院按照《中國人民解放軍臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃》進行培訓(xùn)，培訓(xùn)分兩個階段：第一階段為2年，主要進行二級學(xué)科培訓(xùn)，第二階段為3年，逐步進行專業(yè)定向培訓(xùn)，編寫了比較詳細的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)手冊，對每一個培訓(xùn)?？朴斜容^詳細的教學(xué)內(nèi)容，如要經(jīng)管的病種數(shù)，要實踐的技術(shù)操作及次數(shù)，出科時由科主任考核，寫出考評結(jié)論。第一階段未達標(biāo)者，不能進入第二階段培訓(xùn)，第二階段結(jié)束時由專家考評并現(xiàn)場提問打分。由于規(guī)范的培訓(xùn)方法,嚴肅的考核制度,有效的組織保證和競爭性激勵機制,使住院醫(yī)師表現(xiàn)出高漲的學(xué)習(xí)熱情，并逐步成長為高素質(zhì)、高層次的醫(yī)學(xué)人才，提高了臨床師資隊伍素質(zhì)，為醫(yī)院的科研教學(xué)打下了良好的基礎(chǔ)。2006年我院有8個?？票辉u定為北京市專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，形成了一套完整的考評方法。我們主要從實驗診斷學(xué)理論、醫(yī)療法規(guī)、病歷分析等九個方面進行考核和評價，現(xiàn)將情況介紹如下，僅供同仁參考。

表1 參加考試人員科室分布情況

表2 參加考試人員職稱構(gòu)成情況

表3 各項成績權(quán)重分配情況

1 對象與方法

1.1 培訓(xùn)考核對象

首先組織全院臨床初、中級醫(yī)師進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括實驗診斷學(xué)理論及法規(guī)制度，每周1次，每次培訓(xùn)4學(xué)時，強化2學(xué)時，即每位執(zhí)教專家完成培訓(xùn)主講2次，共組織10次課程培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，進行理論考試，對全院29個科室的125名在崗主治醫(yī)師和醫(yī)師的專業(yè)技能進行考核和評價。參加考試人員所在科室分布情況和職稱構(gòu)成情況分別見表1和表2。

表4 9個科目成績與綜合成績統(tǒng)計情況

1.2 方法

根據(jù)專科醫(yī)師能力考核標(biāo)準(zhǔn)，考核內(nèi)容包括以下9個科目：醫(yī)療法規(guī)、電子病歷、病理學(xué)、醫(yī)保知識、血藥濃度、輸血知識、感染控制、臨床檢驗和病例分析。按一定比例將這9個科目成績計算成綜合成績（見表3），以評定我院?？漆t(yī)師能力水平。

所有與考核相關(guān)的組織管理工作由醫(yī)務(wù)部科訓(xùn)科統(tǒng)籌安排。考核完畢后，對所有考生成績建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。

2 成績統(tǒng)計結(jié)果

2.1 各科室成績統(tǒng)計結(jié)果

全院參考共29個科室，其中骨科綜合成績優(yōu)秀，9項科目中8項成績優(yōu)秀，1項成績良好；感染內(nèi)科和心血管內(nèi)科綜合成績優(yōu)秀，9項科目中7項成績優(yōu)秀，2項成績良好；兒科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科均有3項成績不合格；血液科有5項成績排入后5名；中醫(yī)科有4項成績排入后5名，綜合成績也排入后5名；神經(jīng)內(nèi)科有4項成績排入后5名，綜合成績也排入后5名。

2.2 綜合成績與分項成績統(tǒng)計結(jié)果

對125名參考人員綜合成績與9個科目成績進行統(tǒng)計，計算出成績的均值和方差，將各項成績劃分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級并統(tǒng)計相應(yīng)比例（見表4，其中m為均值，v為方差）。

從表4中可以看出，所有參考人員綜合成績平均值為良好，優(yōu)秀率為20%，其中1人為滿分，全部合格，說明參考人員對各個科目相關(guān)知識的整體掌握情況較好。方差低，說明綜合成績比較平均，波動小。但從9個科目統(tǒng)計結(jié)果，按優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級分析情況如下：

表5 各類職稱人員各項成績統(tǒng)計情況

2.2.1 優(yōu)秀。電子病歷、醫(yī)保知識、輸血知識3項科目平均成績?yōu)閮?yōu)秀、占綜合考試項目的33.3%，方差不高，成績整體波動不大。電子病歷105人為滿分，優(yōu)秀率為84%；醫(yī)保知識117人為滿分，優(yōu)秀率為93.6%，輸血知識116人為滿分，優(yōu)秀率為92.8%，說明這三個科目知識掌握較好。

2.2.2 良好。臨床檢驗、病歷分析、感染控制、醫(yī)療法規(guī)4項科目平均成績良好，占綜合考試項目的44.4%。臨床檢驗18人為滿分，優(yōu)秀率為48%，不合格率為0.8%，方差不高，成績整體波動不大；病歷分析優(yōu)秀率為20.8%，其中2人為滿分,不合格率為6.4%；說明參考人員對病歷分析掌握一般。感染控制優(yōu)秀率為28.8%，其中28人為滿分；不合格率為9.6%；說明參考人員對感染控制掌握較好。醫(yī)療法規(guī)方差較高，成績整體波動較大；優(yōu)秀率為77.6%，其中97人為滿分，不合格率為22.4%，說明參考人員對醫(yī)療法規(guī)掌握較好。

2.2.3 合格。病理學(xué)平均成績?yōu)楹细瘢环讲罡?，說明病理學(xué)成績整體波動大；優(yōu)秀率為47.2%，其中59人為滿分；不合格率為52.8%，其中11人為0分；說明參考人員對病理學(xué)掌握較差。

2.2.4 不合格。血藥濃度平均成績不合格；方差很高，說明血藥濃度成績整體波動很大；優(yōu)秀率為30.4%，其中38人為滿分；不合格率為69.6%，其中44人為0分；說明參考人員對血藥濃度掌握很差。

2.3 各類職稱人員成績統(tǒng)計結(jié)果（見表5）

從表5可以看出，主治醫(yī)師與醫(yī)師的各項成績整體差別不大。然而在病理學(xué)方面，醫(yī)師類參考人員的平均成績不合格，明顯低于主治醫(yī)師類參考人員，這表明主治醫(yī)師對病理學(xué)知識的掌握和熟練程度明顯高于醫(yī)師類參考人員。雖然這與長期的積累與鍛煉有關(guān)，但是由于各類參考人員的平均成績均不高，所以今后還是應(yīng)該加強病理學(xué)知識的培訓(xùn)和實踐。非常值得注意的是，無論主治醫(yī)師還是醫(yī)師類參考人員平均成績均不到50分，表明他們的血藥濃度相關(guān)知識非常薄弱，今后需要重點加強。

3 討論及體會

如何對住院醫(yī)師臨床技能進行客觀、公正、可靠、有效的培訓(xùn)考核評估，多年來一直是醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育探究的問題。住院醫(yī)師專業(yè)技能培養(yǎng)是重點和難點，住院醫(yī)師基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能培訓(xùn)對專業(yè)技能培養(yǎng)有促進作用。本次采取對全院臨床初、中級醫(yī)師以實驗診斷學(xué)理論培訓(xùn)和醫(yī)療法規(guī)制度培訓(xùn)，是對住院醫(yī)師考核方法的一種嘗試，促進了臨床醫(yī)師整體思維的提高，同時也暴露了部分住院醫(yī)師在病理學(xué)、血藥濃度監(jiān)測、醫(yī)保知識等方面知識的不足，其可能原因為：（1）病理學(xué)是醫(yī)師在大學(xué)二年級的一門基礎(chǔ)課程，以后基本不再接觸，醫(yī)師對該門課程勢必陌生，學(xué)起來有較高的難度，再加上此次培訓(xùn)課程較多，時間精力分配不均勻，以致該門學(xué)科考試成績較差。（2）血藥濃度檢測知識對醫(yī)師來說，是一門全新的課程，即醫(yī)師從未接觸過該門課程，而且有部分醫(yī)師覺得血藥濃度檢測在臨床實踐中無足輕重，思想上輕視是許多醫(yī)師考試成績差的重要原因。管理者在今后工作中應(yīng)加強培訓(xùn)那些被醫(yī)師輕視的學(xué)科，拓寬醫(yī)師的知識面，使之成為合格的醫(yī)師?？己私Y(jié)果也體現(xiàn)出個別科室或個人對住院醫(yī)師培訓(xùn)考核重要性的認識不足，這在今后有待改進和提高。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須嚴格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》實施，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要以臨床技能培訓(xùn)為主,要嚴把臨床技能關(guān)。制定住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，細化不同專業(yè)、不同類別的培訓(xùn)要求，制定詳細的理論授課計劃，按亞專業(yè)進行授課，培訓(xùn)計劃中增加對新技術(shù)和新的診斷方法的學(xué)習(xí)和使用，加強住院醫(yī)師到專業(yè)相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)，將住院醫(yī)師培訓(xùn)的考核效果作為醫(yī)院教學(xué)工作的一項重要內(nèi)容，完善各學(xué)科臨床技能考核內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，以一個標(biāo)準(zhǔn)，實行多站式考核[4]，是醫(yī)院管理者不斷努力的方向。

[1]張永紅,李泳,吳勇.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與思考[J].西部醫(yī)學(xué),2007,19(2):307.

[2]孟璐,韓慶烽.臨床醫(yī)療工作快速增長對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的影響[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2005,19(6):20-22.

[3]畢曉明,劉振洪,周勝利.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核實踐與探索[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2003,17(3):15-16.

[4]鄭芳,方淑昌.加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 促進醫(yī)院人才培養(yǎng)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2004,18(6):25-27.