■ 顏維華 蔡雪琴 張婭莉 路曉欽 蘇 琦 劉 杰

目前，現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)工作不可或缺的物質(zhì)基礎(chǔ)。各醫(yī)院普遍采用以設(shè)備帶動(dòng)醫(yī)療技術(shù)、拓展新業(yè)務(wù)、吸引患者、提高綜合效益的發(fā)展模式，固定資產(chǎn)中醫(yī)療設(shè)備的比例已由原先占醫(yī)院固定資產(chǎn)的20%～30%上升到50%～70%。醫(yī)療設(shè)備技術(shù)診斷、治療占醫(yī)療收入的比例逐年升高，目前已達(dá)到15%～25%[1]。因此，加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)管理顯得尤為重要。

我院從2003年開始嘗試運(yùn)用平衡計(jì)分卡（Balanced Scorecord BSC）對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效管理[2,3]，并嘗試將醫(yī)療設(shè)備的全成本核算管理與BSC理念相結(jié)合，建立新型的醫(yī)療設(shè)備管理模式。

1 嚴(yán)格設(shè)備采購(gòu)前的論證和程序

1.1 制定采購(gòu)計(jì)劃

醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)是醫(yī)療設(shè)備管理的首要環(huán)節(jié)，各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的需要，向設(shè)備科提出書面的申購(gòu)報(bào)告，并填寫《大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)論證表》。以前申購(gòu)報(bào)告的內(nèi)容僅要求科室填寫設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益的預(yù)測(cè)分析，內(nèi)容包括：(1)每日使用人數(shù)；(2)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；(3)年收入總額；(4)年費(fèi)用支出；(5)年利潤(rùn)；(6)投資回收年限。目前，制定采購(gòu)計(jì)劃需從以下4個(gè)方面進(jìn)行論證：(1)客戶維度上，采購(gòu)計(jì)劃是否能夠提高診治人次數(shù)，提高患者及醫(yī)護(hù)人員滿意度，達(dá)到施惠于民的目的；(2)財(cái)務(wù)維度上，采購(gòu)計(jì)劃是否能夠?yàn)獒t(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益；(3)內(nèi)部效率維度上，采購(gòu)計(jì)劃是否可以提高為客戶服務(wù)的質(zhì)量和效率。(4)學(xué)習(xí)成長(zhǎng)維度上，采購(gòu)計(jì)劃是否有利于提高員工素質(zhì)，促進(jìn)新技術(shù)的進(jìn)步，從而推動(dòng)科室及醫(yī)院醫(yī)、教、研協(xié)調(diào)發(fā)展。在實(shí)際操作中，既要考慮其可行性、經(jīng)濟(jì)性，還要考慮其醫(yī)療、教學(xué)和科研的需要。同時(shí)還要考慮是否符合“證件齊全，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的原則。必須從取得《醫(yī)療設(shè)備經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》或《醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)許可證》的企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格的醫(yī)療設(shè)備，真正做到服務(wù)好臨床和醫(yī)技科室的工作目的。

1.2 調(diào)研分析

設(shè)備科根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，會(huì)同相關(guān)科室對(duì)申請(qǐng)報(bào)告及《大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)論證表》上的內(nèi)容進(jìn)行論證。相關(guān)專業(yè)人員在對(duì)投資項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后，由設(shè)備科主持撰寫《大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告》報(bào)財(cái)務(wù)科，由財(cái)務(wù)科做醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算，報(bào)院辦公會(huì)討論通過(guò)后，報(bào)上級(jí)主管部門審批。以上是設(shè)備投資決策分析，是事前控制。特別是對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入有重大影響、高投入的設(shè)備更應(yīng)嚴(yán)格控制。

2 建立設(shè)備綜合效益評(píng)價(jià)體系

以平衡計(jì)分卡[4]的基本理論為指導(dǎo),采用SWOT分析法[5]、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法[6]、改進(jìn)的德爾菲專家咨詢法[7]和層次分析法，建立大型醫(yī)療設(shè)備綜合效益評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.1 客戶維度

從客戶維度考慮的研究?jī)?nèi)容：以患者為導(dǎo)向,并據(jù)此確定相應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)衡量患者方面的績(jī)效。主要包括以下評(píng)價(jià)指標(biāo)：占整個(gè)區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)的份額；診治人次數(shù)；患者滿意程度；醫(yī)護(hù)人員滿意程度等。

2.2 財(cái)務(wù)維度(全成本核算)

財(cái)務(wù)維度評(píng)價(jià)需要取得的資料：設(shè)備原值、凈殘值率、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定計(jì)提折舊的年限、折舊方式、配套設(shè)施的價(jià)值、水電等消耗、人力成本、維修費(fèi)提取比例、管理費(fèi)用提取比例、資金投入方式、資金成本率等。

2.2.1 靜態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)：⑴本量利分析；⑵投資回收期。

2.2.2 動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)：⑴凈現(xiàn)值；⑵內(nèi)含報(bào)酬率；⑶獲利指數(shù)。

2.3 內(nèi)部效率維度

必須從整體戰(zhàn)略出發(fā)對(duì)內(nèi)部流程進(jìn)行分析,并不斷改進(jìn)、完善,以提高為客戶服務(wù)的質(zhì)量和效率。主要包括以下評(píng)價(jià)指標(biāo)：檢查陽(yáng)性率、診斷符合率、治療有效率、開機(jī)率等。

2.4 學(xué)習(xí)成長(zhǎng)維度

強(qiáng)調(diào)醫(yī)院為保持競(jìng)爭(zhēng)能力和持續(xù)發(fā)展,醫(yī)院管理層和員工應(yīng)不斷探求學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)的機(jī)會(huì),可反映醫(yī)院是否具有不斷改進(jìn)和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的能力。主要包括以下評(píng)價(jià)指標(biāo)：?jiǎn)T工培訓(xùn)指標(biāo)（參與培訓(xùn)的員工百分比或培訓(xùn)次數(shù)）、員工滿意程度（員工對(duì)工作環(huán)境、專業(yè)、價(jià)值和授權(quán)的滿意度）、新服務(wù)項(xiàng)目的開展情況、設(shè)備對(duì)教學(xué)工作的貢獻(xiàn)（計(jì)算方法:統(tǒng)計(jì)設(shè)備在某時(shí)間段的教學(xué)人數(shù)）、設(shè)備對(duì)科研工作的貢獻(xiàn)（某時(shí)間段應(yīng)用設(shè)備進(jìn)行的相關(guān)科研、論文、專利數(shù)目）等。

3 設(shè)備綜合效益評(píng)價(jià)案例分析

我院2007年購(gòu)入一臺(tái)腹腔鏡，價(jià)款估計(jì)人民幣55萬(wàn)元，醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定使用期限6年。該設(shè)備占用房屋面積10平方米，每平方米造價(jià)5092.57元，需要操作人員1名（平均每月工資2000元）。收集腹腔鏡2007～2009年購(gòu)置運(yùn)行和利用的相關(guān)資料。

3.1 腹腔鏡采購(gòu)全成本核算效益分析

3.1.1 腹腔鏡靜態(tài)成本效益分析(見表1)。本量利分析結(jié)果：保本點(diǎn)收入是指該項(xiàng)設(shè)備投入正常運(yùn)行后不盈不虧的醫(yī)療收入，保本點(diǎn)工作量是指設(shè)備投入正常運(yùn)行后不盈不虧時(shí)的工作量，即所做的腹腔鏡例數(shù)總數(shù)。從以上分析數(shù)據(jù)可以得知，腹腔鏡的保本點(diǎn)收入為：972442.26元；保本點(diǎn)工作量為：3241人次。也就是只要腹腔鏡超過(guò)保本點(diǎn)收入或保本點(diǎn)工作量以后的例數(shù)所創(chuàng)的收入就有盈利。

投資回收期就是使累計(jì)的經(jīng)濟(jì)效益等于最初的投資費(fèi)用所需的時(shí)間。項(xiàng)目投資回收期在一定程度上顯示了資本的周轉(zhuǎn)速度。顯然，資本周轉(zhuǎn)速度愈快，回收期愈短，風(fēng)險(xiǎn)愈小，盈利愈多。從以上分析數(shù)據(jù)可知，腹腔鏡的投資回收期是3.38年，小于醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定的使用期限。

表1 腹腔鏡靜態(tài)成本效益分析

表2 腹腔鏡動(dòng)態(tài)成本效益分析

表3 腹腔鏡2007年～2009年綜合效益評(píng)價(jià)

3.1.2 腹腔鏡動(dòng)態(tài)成本效益分析(見表2)。凈現(xiàn)值:由于該設(shè)備資金為一次性投入,假設(shè)每年現(xiàn)金凈流量相等,運(yùn)行后的現(xiàn)金凈流量為普通年金形式，該設(shè)備使用年限為6年，而目前5年以上的貸款利率為5.94%，故設(shè)定折現(xiàn)率為6%。因此以6年6%的年金現(xiàn)值系數(shù)計(jì)算。

凈現(xiàn)值=-原始投資+平均年現(xiàn)金流量×N年=371940.52元

內(nèi)含報(bào)酬率:是指能夠使未來(lái)現(xiàn)金流入現(xiàn)值等于未來(lái)現(xiàn)金流出現(xiàn)值的貼現(xiàn)率，或者說(shuō)是使投資方案凈現(xiàn)值為零的貼現(xiàn)率。當(dāng)每年的現(xiàn)金流量相等時(shí)，即可表述為：初始投資=每年現(xiàn)金流入量×年金現(xiàn)值系數(shù)。查年金現(xiàn)值系數(shù)對(duì)應(yīng)的期數(shù)和貼現(xiàn)率，就是該方案的內(nèi)含報(bào)酬率。沒有直接對(duì)應(yīng)的貼現(xiàn)率，需要用內(nèi)插法進(jìn)行計(jì)算。當(dāng)計(jì)算出的內(nèi)含報(bào)酬率大于資金成本率則方案可行，且內(nèi)含報(bào)酬率越高方案越優(yōu)。

年金現(xiàn)值系數(shù)=初始投資÷凈現(xiàn)金流量=3.38

查6年期1元年金現(xiàn)值系數(shù)表可知：R1=18%、C1=3.4976；R2=20%、C2=3.3255

運(yùn)用內(nèi)插法計(jì)算可得：

R=R1+(R2-R1)×(C1-C)÷(C1-C2)=18.63%＞6%。

即大于目前6年期貸款利率，本方案可行。

獲利指數(shù):獲利指數(shù)又稱為利潤(rùn)指數(shù)，是投資項(xiàng)目未來(lái)報(bào)酬的總現(xiàn)值與初始投資額的現(xiàn)值之比，能夠真實(shí)地反映投資項(xiàng)目的盈虧程度。當(dāng)獲利指數(shù)大于1時(shí)，該項(xiàng)目就是盈利的。

獲利指數(shù)=投資項(xiàng)目未來(lái)報(bào)酬的總現(xiàn)值÷初始投資額的現(xiàn)值＝每年凈現(xiàn)金流量×現(xiàn)值系數(shù)（6%，6年，4.9173）÷初始投資額的現(xiàn)值＝1.46

從表2可以看出，該設(shè)備的獲利指數(shù)為1.46，說(shuō)明該設(shè)備能為醫(yī)院創(chuàng)造效益。

3.2 腹腔鏡2007年～2009年綜合效益評(píng)價(jià)（見表3）

通過(guò)收集腹腔鏡2007年～2009年購(gòu)置運(yùn)行和利用的相關(guān)資料，回顧性的分析腹腔鏡3年中各維度的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)其客戶維度、內(nèi)部流程維度、財(cái)務(wù)維度、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)維度及總體結(jié)果得分均逐年提高，綜合效益得到迅速提高。

4 討論

4.1 醫(yī)療設(shè)備管理存在的問題

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入和醫(yī)院改革的發(fā)展，政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償逐年減少，許多醫(yī)院逐漸引入了企業(yè)的經(jīng)濟(jì)管理手段，也就是實(shí)行成本核算，內(nèi)容包括成本核算的目的和意義、成本核算的對(duì)象和方法、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益分析等。許多單位和部門對(duì)醫(yī)療設(shè)備的效益分析評(píng)價(jià)方法進(jìn)行了研究：吳向紅[8]利用本量利分析原理進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益分析；李斌等[9]采用凈現(xiàn)值和兩點(diǎn)分析法,建立了醫(yī)療設(shè)備項(xiàng)目成本效益通用分析模型系統(tǒng)；柴振明[10]將全壽命費(fèi)用(Lifecycle cost，Lcc)分析方法應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備的管理；葉海榮等[11]利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)跟蹤分析, 全面監(jiān)控醫(yī)療設(shè)備的使用狀況, 為醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備合理配置提供準(zhǔn)確的決策支持?jǐn)?shù)據(jù)。以上研究采用多種評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)效益和社會(huì)效益分析進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得了較好的效果。但在實(shí)際應(yīng)用中，存在以下幾個(gè)方面的缺陷[12,13]：⑴考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的具體指標(biāo)多為滯后性指標(biāo)，缺乏驅(qū)動(dòng)性指標(biāo)即前導(dǎo)性指標(biāo)，而且，指標(biāo)之間相互獨(dú)立，缺乏相互支持、相互依賴的平衡、依存關(guān)系,不能清晰地反映醫(yī)療設(shè)備管理的戰(zhàn)略。⑵在分析中對(duì)支出的各項(xiàng)成本分析往往不夠全面。一般對(duì)人員的成本和水、電、房屋資源使用成本未加以考慮。⑶未考慮人員技術(shù)承接能力的影響。設(shè)備使用、管理、維修人員的學(xué)歷、知識(shí)水平較低，工作經(jīng)驗(yàn)不足將影響醫(yī)療設(shè)備技術(shù)效益的發(fā)揮?？傊?，考核評(píng)價(jià)體系不完善，只注重經(jīng)濟(jì)效益分析，技術(shù)效益、社會(huì)效益分析評(píng)價(jià)經(jīng)常被忽略，使得醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理不能實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)。

4.2 醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理應(yīng)用BSC具有可行性

從醫(yī)院管理需求和BSC自身優(yōu)勢(shì)兩個(gè)層面來(lái)說(shuō)明在醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理中使用BSC是有意義的。第一，BSC能夠讓醫(yī)院把醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理同自己的戰(zhàn)略目標(biāo)聯(lián)系起來(lái)。BSC認(rèn)為，信息社會(huì)中的高層管理者不應(yīng)只注重財(cái)務(wù)指標(biāo)，他們應(yīng)能夠從財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程以及學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4個(gè)重要方面來(lái)觀察自己的組織。在此框架下，醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理就在關(guān)注醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)收益等指標(biāo)的同時(shí)，還能從整體的角度去衡量技術(shù)效益、社會(huì)效益等指標(biāo)。顯然，BSC強(qiáng)調(diào)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理的最終目的不僅是要從整體上降低成本，還要致力于提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，改善醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)的業(yè)務(wù)前景。第二，BSC能夠確定對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備管理遠(yuǎn)景目標(biāo)最為關(guān)鍵的參數(shù)。在業(yè)務(wù)規(guī)劃程序結(jié)束時(shí)，醫(yī)院管理層從BSC的4個(gè)方面實(shí)現(xiàn)的長(zhǎng)期目標(biāo)設(shè)定了具體目標(biāo);找出需要采取的戰(zhàn)略新舉措，并為這些舉措分配了必要的資源;而且，他們應(yīng)該已為測(cè)評(píng)指標(biāo)建立了標(biāo)尺，用以標(biāo)志在實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)過(guò)程中取得的成績(jī)。第三，建立標(biāo)尺的過(guò)程中，醫(yī)院管理層擴(kuò)展了傳統(tǒng)的醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理程序，把戰(zhàn)略目標(biāo)和財(cái)務(wù)目標(biāo)結(jié)合在內(nèi)。詳細(xì)的財(cái)務(wù)指標(biāo)核算很重要，但若只強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)指標(biāo)，就會(huì)忽視BSC的其他3個(gè)方面的因素。在醫(yī)療設(shè)備財(cái)務(wù)一體化的全成本核算管理程序中，醫(yī)院管理層仍會(huì)對(duì)醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)收益進(jìn)行核算，但他們也會(huì)把社會(huì)效益、顧客、內(nèi)部業(yè)務(wù)程序以及學(xué)習(xí)與發(fā)展的測(cè)評(píng)指標(biāo)(人力資源成本、服務(wù)成本、環(huán)境成本、病人滿意度、專利權(quán)、員工培訓(xùn)投入、醫(yī)院文化等)引入全成本核算管理。有了這些標(biāo)尺，醫(yī)院管理層就可以不斷地對(duì)作為戰(zhàn)略基礎(chǔ)的理論以及戰(zhàn)略的實(shí)施狀況進(jìn)行檢驗(yàn)。

4.3 醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理應(yīng)用BSC的優(yōu)勢(shì)

醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理應(yīng)用BSC就是通過(guò)財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)成長(zhǎng)四個(gè)方面指標(biāo)之間相互驅(qū)動(dòng)的因果關(guān)系展現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備管理的戰(zhàn)略軌跡，并且通過(guò)一系列衡量指標(biāo)的建立,實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核--績(jī)效改進(jìn)，從而保證了戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。BSC將非財(cái)務(wù)指標(biāo)與財(cái)務(wù)指標(biāo)量化有機(jī)結(jié)合起來(lái)，克服了醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理的滯后性，具有醫(yī)療設(shè)備全成本核算管理體系無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì),適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展”的需求。

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