馬麗平 洪 宓

中共中央、國務(wù)院2009年3月發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中要求“發(fā)揮縣醫(yī)院的龍頭作用，用3年時間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?！毙l(wèi)生部部長陳竺也指出，自2009年開始，三年內(nèi)中央重點支持2000所左右縣醫(yī)院建設(shè)，使每個縣至少有一所縣級醫(yī)院基本達到標準化水平[1]。中央平均支持每個縣醫(yī)院1800萬元[2]。充分體現(xiàn)了中央對縣醫(yī)院建設(shè)的重視。但我們對縣醫(yī)院還缺乏系統(tǒng)研究，本研究采用文獻綜述和現(xiàn)場調(diào)研相結(jié)合的方法，選擇東部、西部和中部共4省17家縣醫(yī)院進行了實地調(diào)研，與省市縣衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院協(xié)會、縣醫(yī)院管理者、縣醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員共200余人次進行座談，就地方財政對縣醫(yī)院的投入、中央財政對縣醫(yī)院的投入、人事制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作等方面探討縣醫(yī)院生存和發(fā)展的影響因素。并在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)政策建議。

1 縣醫(yī)院生存發(fā)展的影響因素

1.1 地方政府對縣醫(yī)院的財政投入影響縣醫(yī)院的生存發(fā)展

根據(jù)國家關(guān)于《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》的要求，各級財政對衛(wèi)生投入增長速度不低于同期財政經(jīng)常性支出增長速度[3]。在《我國農(nóng)村實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標》中，要求縣、鄉(xiāng)政府年度衛(wèi)生事業(yè)撥款占兩級財政支出最低標準的8%，其意義在于保證衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費在地方財政支出中占有合理的比例，并使之隨社會經(jīng)濟的發(fā)展同步增長[4]。調(diào)研表明，西部省在執(zhí)行國家相關(guān)規(guī)定力度比較強，縣政府給與縣醫(yī)院的財政支持比其他省大，西部省縣醫(yī)院技術(shù)人員隊伍比較穩(wěn)定，所提供的醫(yī)療服務(wù)比較符合農(nóng)村人民群眾的需要，而其他省份由于地方財政支持不到位，東部省縣醫(yī)院技術(shù)骨干隊伍不穩(wěn)定，技術(shù)人員引進困難，調(diào)研的中部省縣醫(yī)院負債高，運行困難，都影響縣醫(yī)院為農(nóng)村人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)。

在東部省，縣醫(yī)院院長反映10年前縣政府每年對醫(yī)院的財政支持與10年后對縣醫(yī)院的財政支持是一樣的，10年間我國經(jīng)濟發(fā)生了巨大的變化，而當?shù)卣畬︶t(yī)院的財政支持沒有隨經(jīng)濟的增長而增長。一家300張床的縣醫(yī)院地方政府每年投入40萬，醫(yī)院只能發(fā)70%的工資。當?shù)亟處熎骄べY3000元/月，醫(yī)生平均工資1200元/月。這樣的工資水平?jīng)]有辦法引進和留住骨干醫(yī)生。一些有水平的醫(yī)生到南方城市執(zhí)業(yè)，月薪可達8000～10000元。另外，由于資金短缺，醫(yī)院的設(shè)備陳舊，超期服役，沒有資金進行設(shè)備的更新。從人才和設(shè)備上影響縣醫(yī)院的生存，更不用說發(fā)展。

在中部省，我們調(diào)研的一家600張床的縣醫(yī)院獲得縣財政投入2007年110萬，2008年60萬，只占縣財政0.87%，如果包括新農(nóng)合也就是2%的縣財政投入衛(wèi)生，遠遠達不到國家的8%要求。

在西部省，地方政府對縣醫(yī)院人員工資的財政支持比較到位，一家380張床的縣醫(yī)院當?shù)卣?008年投入200萬元，大約占人員工資的45%，3700萬元新農(nóng)合的1/3資金進入縣醫(yī)院。另一家440張床的縣醫(yī)院當?shù)卣?008年投入350萬元，3000萬元新農(nóng)合的55%資金進入縣醫(yī)院。縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均工資2700～3000元。地方政府對縣醫(yī)院的財政投入比較到位，醫(yī)務(wù)人員隊伍穩(wěn)定，技術(shù)力量比較強，常見病多發(fā)病在縣醫(yī)院就能解決。

比較這三個省的經(jīng)濟，地處東部的省2008年的人均GDP是24645元，全國排名第9位，地處中部的省2008年的人均GDP是13123元，全國排名20位，地處西部的省2008年的人均GDP是9527元，全國排名第29位[5]。一些縣政府常常強調(diào)經(jīng)濟是其對縣醫(yī)院財政投入不足的主要原因，調(diào)研表明并非如此。西部的經(jīng)濟遠遠比不上中部和東部，但由于地方政府重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，對縣醫(yī)院的政府投入比較到位，醫(yī)務(wù)人員對自己的工資水平基本滿意，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員隊伍穩(wěn)定，技術(shù)力量比較強，能為廣大的農(nóng)民群眾提供較好的醫(yī)療服務(wù)。因此，可以認為，縣政府對縣醫(yī)院不能按照國家規(guī)定進行財政支持的主要原因是當?shù)卣恢匾曖t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，沒有充分認識醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)量對人民群眾生活質(zhì)量、對構(gòu)建和諧社會的深遠意義。

1.2 中央政府對縣醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的投入力度對縣醫(yī)院生存發(fā)展的影響

國家計劃用3～5年時間，投資8400億元，重點建設(shè)縣級醫(yī)院，其中2009年計劃投資346億元[6]。在調(diào)研中，甘肅省的3家縣醫(yī)院、遼寧省5家縣醫(yī)院中的4家、江西省5家縣醫(yī)院中的3家、湖南省4家縣醫(yī)院中的1家得到國家大約1600萬元的基礎(chǔ)設(shè)施的投入，中央政府對縣醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的投入力度對縣醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展有著深遠的意義。我們調(diào)研的一些縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)環(huán)境較差，病房的走廊加了很多床，現(xiàn)在他們正依靠國家財政的這筆投入進行基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)工作，建新的病房樓，這對改善就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的辦公環(huán)境有著極大的幫助，提高了醫(yī)療服務(wù)的能力，為人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)起著積極意義。

在得到國家投資的11家縣級醫(yī)院中，只有一家醫(yī)院得到地方政府給予配套財政支持到2300萬元。其余醫(yī)院均未獲得當?shù)刎斦呐涮字С?。在座談中，參會人員反映這不是一家醫(yī)院的現(xiàn)象，在調(diào)研的4個省這是普遍現(xiàn)象。說明在加強縣醫(yī)院的建設(shè)中，中央資金已按計劃到位，地方財政支持不到位。

同時，在調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)有兩家縣醫(yī)院在近兩年中根據(jù)當?shù)厝罕姷尼t(yī)療需要通過貸款建了新的病房樓和門診樓，極大提高了服務(wù)能力，根據(jù)人口數(shù)，他們的床位數(shù)足以滿足當?shù)厝罕姷男枰?，但他們都面臨著還貸的壓力。而此次中央政府對這樣已經(jīng)建了新的病房樓和門診樓的醫(yī)院不進行資金投入，而是對縣第二人民醫(yī)院或第三人民醫(yī)院進行資金投入，這樣就在未來與縣人民醫(yī)院形成競爭局面，從而造成醫(yī)療資源嚴重浪費，消耗了國家的醫(yī)療資源，而且制約縣人民醫(yī)院的龍頭作用，與最初中央政府通過對縣醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施1800萬的投入幫助每個縣建成一家具有龍頭作用的縣醫(yī)院的初衷相悖。

1.3 人事制度制約縣醫(yī)院的生存發(fā)展

在調(diào)研中，縣醫(yī)院的領(lǐng)導普遍反映醫(yī)院沒有人事自主權(quán)。在東部醫(yī)院反映縣政府給編制的往往是有關(guān)系的沒有醫(yī)學教育背景的人員，這樣的人員進入醫(yī)院不僅沒有提高醫(yī)院的技術(shù)水平而且增加了醫(yī)院運行的成本。而真正醫(yī)院需要的人才難以進入醫(yī)院。在西部，人員必須是先接受地區(qū)人事部門的統(tǒng)一考試以后方能進入醫(yī)院的錄用程序，而地區(qū)人事部門規(guī)定只有大專以上學歷才有資格參加統(tǒng)一考試，這就使只有中專學歷的衛(wèi)校畢業(yè)生失去就業(yè)機會，同時醫(yī)院又出現(xiàn)護士短缺，影響了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的提供。另外，由于人事部門統(tǒng)一考試的內(nèi)容是針對公務(wù)員的，而不是針對醫(yī)務(wù)人員的，這使一些適合醫(yī)院工作而沒能通過國家公務(wù)員考試的人員被拒之醫(yī)院之外。從而影響醫(yī)院醫(yī)療隊伍的建設(shè)。

人事制度制約醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人才的建設(shè)，進一步影響了醫(yī)院的技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高，勢必影響了老百姓的就醫(yī)水平和就醫(yī)質(zhì)量。與我們想通過加強縣醫(yī)院綜合能力建設(shè)，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量，更好地為當?shù)氐睦习傩辗?wù)的主旨背道而馳。

1.4 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險促進了縣醫(yī)院的發(fā)展

2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)居民應住院而未住院的比例達30% ，他們中3/4來自農(nóng)村。農(nóng)民由于經(jīng)濟原因應住院而未住院的比例75%。2005年以來，政府加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，扮演新農(nóng)合籌資主要角色。2008年“新農(nóng)合”參保率提高到90%以上；到2010年，各級財政對“新農(nóng)合”的補助標準提高到每人每年120元，“新農(nóng)合”最高支付限額提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。這一醫(yī)療保障體系的舉措，在一定程度上解決了農(nóng)村群眾就醫(yī)的后顧之憂，提高了就醫(yī)率。

2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果表明：調(diào)查地區(qū)兩周新發(fā)病例未就診比例為38.2%(其中：城市為47.9%、農(nóng)村35.6%)，比2003年下降了6個百分點，農(nóng)村下降幅度略大于城市。經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例為21%，與2003年調(diào)查相比，出現(xiàn)下降趨勢。2009年，衛(wèi)生部在全國進行縣醫(yī)院基本情況調(diào)查（數(shù)據(jù)涵蓋2006、2007、2008年度）顯示：縣醫(yī)院的門急診量、住院人次、手術(shù)例數(shù)增加都在10個百分點以上；醫(yī)療收入也在增長，縣醫(yī)院發(fā)展的勢頭良好。

在實地調(diào)研結(jié)果也與上述數(shù)據(jù)相符，西部省份醫(yī)院的病床使用率從2006年的51.9%增加到2009年的95%，縣醫(yī)院普遍反映新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險使農(nóng)民群眾有錢看病，增加了醫(yī)院的門診量和床位使用率，對縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量提出了新的要求，從而促進了醫(yī)院的發(fā)展。縣醫(yī)院在為農(nóng)村群眾提供醫(yī)療服務(wù)的同時，“新農(nóng)合”支付的資金對于縣醫(yī)院的建設(shè)也是巨大的支持。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的資金使用中，衛(wèi)生行政部門反映病人到縣級以上醫(yī)院就診的病人雖然只占全部病人比例的5%～10%,但占用的資金比例是10%～20%，醫(yī)療費用的控制也比較困難。這就從另一個方面要求縣醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平，不僅要解決當?shù)厝罕姷某Ｒ姴『投喟l(fā)病，而且要解決部分疑難雜癥，只有少數(shù)患者需要投入大的醫(yī)療技術(shù)或像器官移植等高難的醫(yī)療技術(shù)才轉(zhuǎn)到市級、省級和國家級的醫(yī)院。

1.5 城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作在縣醫(yī)院建設(shè)中的重要意義

在調(diào)研中，筆者了解到發(fā)展好、技術(shù)力量較強的縣醫(yī)院都與省級醫(yī)院或北京、上海的大醫(yī)院有合作關(guān)系，如北京的天壇醫(yī)院、阜外醫(yī)院、地壇醫(yī)院，他們認為要不斷提高縣醫(yī)院的技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量，必須要尋求與大醫(yī)院的合作，通過到大醫(yī)院去學習和大醫(yī)院的專家來縣醫(yī)院親臨指導相結(jié)合的方法，是縣醫(yī)院提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平最好最直接的方法。這正切合了《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》中，提到的每所城市三級醫(yī)院支援三家縣醫(yī)院的辦法。

在尋求與大醫(yī)院的合作中，這些縣醫(yī)院的領(lǐng)導班子動用了他們所有的社會資源，達成了部分目標，還有些正在進行中，耗費了管理團隊的時間和精力。此次衛(wèi)生部發(fā)布《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》中要求受援醫(yī)院和支援醫(yī)院要簽訂對口支援協(xié)議書，并把此項工作作為醫(yī)院等級復核、評審評價工作和受援醫(yī)院支援醫(yī)院領(lǐng)導班子考核的重要指標[7]，為縣醫(yī)院和三級醫(yī)院的合作提供了切實有力的政策保證，在辦法中要求三級醫(yī)院不僅要幫助縣醫(yī)院提高技術(shù)水平，而且要幫助縣醫(yī)院提高管理水平。

2 政策建議

如上所述，國家不僅對縣醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備進行資金投入，而且對縣醫(yī)院技術(shù)水平和管理水平的提高給與了切實可行的政策保證，目的就是提高縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，解決廣大農(nóng)民的就醫(yī)問題。而提高縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員隊伍的建設(shè)，應該從以下三方面著手：

2.1 加強縣醫(yī)院人才培養(yǎng)

當前，對縣醫(yī)院的投入加大，縣醫(yī)院的房屋建設(shè)和設(shè)備改善，要使其能夠真正發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要，這也是現(xiàn)在制約縣醫(yī)院發(fā)展的“瓶頸”。只有為縣醫(yī)院培養(yǎng)一批帶不走的人才，才能留得住農(nóng)民患者。建議國家按?？圃O(shè)立一些縣醫(yī)院人才培訓基地和人才培訓項目，每年有計劃地組織縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到基地進修培訓，以此提高縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。同時，由地區(qū)或市建立鄉(xiāng)村兩級醫(yī)務(wù)人員培訓基地和培訓項目，減輕縣級醫(yī)療機構(gòu)培訓鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生技術(shù)人員的壓力。

2.2 增加醫(yī)務(wù)人員編制

目前，縣醫(yī)院的人員編制標準是多年前制定的，隨著醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展，醫(yī)學技術(shù)人員的編制并未增加?？h醫(yī)院的醫(yī)生、護士編制不足已影響到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)隊伍穩(wěn)定和醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展。在加強縣醫(yī)院能力建設(shè)中，應根據(jù)實際情況，適當增加縣醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員編制，滿足縣醫(yī)院發(fā)展的客觀需要。

2.3 建立符合實際情況的人事制度

一些地區(qū)的縣醫(yī)院由于受現(xiàn)行的人事制度制約，大專學歷以下的護士沒有錄用資格，不能通過地方人事部門統(tǒng)一考試的醫(yī)務(wù)人員沒有錄用資格，這就使本已醫(yī)務(wù)人員不足的縣醫(yī)院更為捉襟見肘。因此，地方人事部門要充分考慮縣醫(yī)院的實際需要，制定符合縣醫(yī)院實際情況的人事制度，不能把縣醫(yī)院簡單地等同于其他事業(yè)單位，使用“一刀切”的人事錄用制度，更要避免把醫(yī)院不需要的非衛(wèi)生技術(shù)人員硬塞給醫(yī)院的做法。

2.4 解決醫(yī)務(wù)人員待遇問題

目前，一方面基層人才隊伍出現(xiàn)斷檔，一方面大學畢業(yè)生不愿意到基層，原因之一是待遇比較低，其自身價值得不到體現(xiàn)。調(diào)研表明，部分地區(qū)縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員年人均收入不足3萬元，有些政策規(guī)定的補貼由于醫(yī)院沒有錢無法落實。應適當提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，可參照教育系統(tǒng)的教師待遇，縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資由國家來承擔，確?？h醫(yī)院真正成為公有制醫(yī)院，調(diào)動縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的積極性，吸引大學生和優(yōu)秀人才到縣醫(yī)院工作。確保醫(yī)務(wù)人員隊伍的穩(wěn)定和醫(yī)療技術(shù)水平的穩(wěn)步發(fā)展，為廣大的農(nóng)民群眾提供較好的醫(yī)療服務(wù)。

除此之外，縣醫(yī)院綜合能力建設(shè)應根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的要求，避免重復建設(shè)，造成醫(yī)療資源的浪費。

[1]陳竺. 3年內(nèi)中央將重點支持建設(shè)約2000所縣醫(yī)院[R].在2009年全國衛(wèi)生工作會議上的講話，2009-01-08.http://news.xinhuanet.com/newscenter/2009-01/08/content_10624928.htm

[2]縣醫(yī)院服務(wù)能力要達“二甲”水平[N].健康報,2009-06-25.http://www.cse.org.cn/html/management/news/20090625/3611.html

[3]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局，國家發(fā)展和改革委員會，財政部.關(guān)于印發(fā)《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》的通知[S]. 2006-08-29.

[4]衛(wèi)生部醫(yī)政司.關(guān)于下發(fā)《我國農(nóng)村實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標》的通知[S].1990－03-15.

[5]最新2008中國各省人均GDP排名.http://blog.csdn.net/liuliu20036/archive/2009/04/11/4065820.aspx

[6]國家衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管司調(diào)研組來我縣人民醫(yī)院調(diào)研http://ffxwsj.sxhealth.sn.cn/City/NewsDetail.aspx?departmentcode=28&news_id=8510

[7]衛(wèi)生部,財政部,國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》通知[S]. 2009-07-27.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s6496/200907/42104.htm