彭文新

橋本甲狀腺炎（hashimoto' s thyroriditis，HT）是較常見(jiàn)的甲狀腺自身免疫性疾病，可并發(fā)甲狀腺癌或甲狀腺惡性淋巴瘤。筆者收集116例HT患者，并發(fā)甲狀腺癌16例、并發(fā)甲狀腺惡性淋巴瘤2例。從大體、光鏡、免疫組織化學(xué)進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)資料探討HT與甲狀腺惡性腫瘤的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集衡陽(yáng)市中心醫(yī)院1995至2008年116例HT標(biāo)本，其中并發(fā)甲狀腺癌16例、甲狀腺惡性淋巴瘤2例。

1.2 方法

18例橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺惡性腫瘤與6例橋本甲狀腺炎進(jìn)行對(duì)照，標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片、HE染色、光鏡觀察，用CK19、CD45（LCA）、CD20、CD3、p53、Ki-67等一抗進(jìn)行免疫組織化學(xué)（S-P法），試劑均購(gòu)于福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

本組18例HT并發(fā)惡性腫瘤，均為女性，年齡22～65歲，中位年齡36歲，其中HT合并惡性淋巴瘤2例均老年人（58、64歲）。主要以頸部甲狀腺腫塊就診，少數(shù)有腫瘤壓迫、憋氣感等。

2.2 病理檢查

2.2.1 肉眼觀

甲狀腺組織彌漫性增大，有的呈明顯結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地硬，切面灰白灰黃，合并甲狀腺癌見(jiàn)灰白色結(jié)節(jié)邊界不清直徑0.2～1.5cm；合并惡性淋巴瘤切面灰白灰紅魚(yú)肉樣，直徑2～4cm。

2.2.2 鏡檢

HT病理改變主要是間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和甲狀腺濾泡小而萎縮，濾泡上皮嗜酸性變。淋巴細(xì)胞分布在小葉內(nèi)及小葉周邊，可見(jiàn)突出的生發(fā)中心較大的淋巴濾泡，見(jiàn)漿細(xì)胞。甲狀腺濾泡萎縮上皮嗜酸性變，細(xì)胞大小不等核大濃染或核透明重疊，間質(zhì)纖維組織少。

HT并發(fā)甲狀腺癌，癌病灶與HT病變混合存在，癌HT間有上皮細(xì)胞增生-非典型增生-乳頭狀癌移行區(qū)，具有乳頭狀癌病理特征：①毛玻璃狀（透明）細(xì)胞核；②核內(nèi)假包涵體；③核溝。本組16例HT合并甲狀腺癌，經(jīng)典乳頭狀癌6例，濾泡型乳頭狀癌2例，微小癌8例。

HT并發(fā)甲狀腺惡性淋巴瘤2例，腫瘤組織與周?chē)谞钕俳M織分界不清，甲狀腺濾泡腔內(nèi)充滿(mǎn)腫瘤性淋巴細(xì)胞彌漫性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞為淋巴細(xì)胞或中等淋巴細(xì)胞，甲狀腺正常結(jié)構(gòu)消失，淋巴上皮損害，殘存少許甲狀腺濾泡。

2.2.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果

CK19、CD45、CD20、CD3等陽(yáng)性為胞質(zhì)中棕黃色顆粒，p53、Ki-67陽(yáng)性為胞核棕黃色顆粒。HT合并甲狀腺癌16例CK19均強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，HT 6例甲狀腺濾泡上皮弱陽(yáng)性或陰性表達(dá)。甲狀腺癌16例6例p53陽(yáng)性（37.5%）、9例KI-67陽(yáng)性（56.3%）。HT合并甲狀腺惡性淋巴瘤2例腫瘤組織CD45、CD20均陽(yáng)性，CD3陰性，輕鏈Kappa、Lamap陽(yáng)性。

3 討 論

HT是較常見(jiàn)的甲狀腺自身免疫性疾病，自身免疫機(jī)制可能與甲狀腺癌、惡性淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)[1]，觀察到HT間質(zhì)重度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)易于惡變。HT和惡變的病變中存在大量樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC），而正常甲狀腺組織中無(wú)DC存在[2]。DC激活免疫細(xì)胞，進(jìn)而造成免疫損傷，自身免疫反應(yīng)越強(qiáng)，甲狀腺濾泡上皮增生越顯著越易癌變，淋巴細(xì)胞增生越活躍越易惡變。提示自身免疫機(jī)制在HT發(fā)生惡變過(guò)程中起一定作用。HT與甲狀腺癌、惡性淋巴瘤并存現(xiàn)象是免疫增生與自身免疫疾病之間發(fā)生機(jī)制最好例證之一?？傊瓾T合并甲狀腺癌、惡性淋巴瘤分別是由構(gòu)成HT成分之一逐漸發(fā)展而來(lái)，甲狀腺濾泡上皮增生、非典型增生及癌變，淋巴細(xì)胞單克隆增生及惡變，HT合并甲狀腺惡變目前已得公認(rèn)[3]。

HT組織學(xué)診斷指標(biāo)：①淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)；②甲狀腺濾泡破壞及輕度不一纖維化；③殘存濾泡上皮嗜酸性變；④淋巴細(xì)胞攻擊破壞濾泡現(xiàn)象。HT合并甲狀腺惡變有明顯增高趨勢(shì)，尤其癌變。HT合并甲狀腺癌要避免微小癌漏診，必須仔細(xì)取材、多切片，微小癌病灶小且在HT合并甲狀腺癌中多見(jiàn)，本組資料占50%，大體觀察、鏡檢均易漏診。要嚴(yán)格掌握HT和HT并發(fā)甲狀腺癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：HT合并甲狀腺癌必須在同一甲狀腺組織內(nèi)有兩種病變，HT病變中有上皮增生、非典型增生至癌變移行，大多為乳頭狀癌，本組16例均為乳頭狀癌。有學(xué)者用CK19在甲狀腺病變的表達(dá)進(jìn)行研究，CK19是區(qū)分乳頭狀癌與良性增生性濾泡、濾泡性腺瘤、濾泡性癌一個(gè)有用的指標(biāo)[4]，本實(shí)驗(yàn)中CK19在HT合并甲狀腺癌16例中癌組織CK19強(qiáng)陽(yáng)性，CK19在6例HT組織中上皮、增生上皮呈弱陽(yáng)性或陰性，表明CK19在HT合并甲狀腺癌判斷是否癌變一個(gè)重要指標(biāo)。張靜等[5]在研究中同樣發(fā)現(xiàn)CK19對(duì)區(qū)別甲狀腺乳頭狀癌和乳頭狀增生、甲狀腺濾泡型乳頭狀癌與各種濾泡性病變有很大幫助，可提高甲狀腺良惡性上皮性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率。

HT合并甲狀腺惡性淋巴瘤大多屬M(fèi)ACT黏膜相關(guān)惡性淋巴瘤，多見(jiàn)老年人，多為B系惡性淋巴瘤，CD20陽(yáng)性、CD3陰性。甲狀腺結(jié)構(gòu)破壞，彌漫性增生腫瘤細(xì)胞，可見(jiàn)殘留甲狀腺濾泡，仍可見(jiàn)典型HT病變，單克隆、基因重排陽(yáng)性[6]。一個(gè)重要的診斷性所見(jiàn)是甲狀腺濾泡腔內(nèi)充滿(mǎn)淋巴細(xì)胞，通常不出現(xiàn)在甲狀腺炎中，幾乎所以腫瘤均與提示B細(xì)胞來(lái)源的標(biāo)志物呈陽(yáng)性發(fā)應(yīng)[7]。

HT合并甲狀腺惡性腫瘤具有較高的合并率，提高HT合并惡變的認(rèn)識(shí)，有助于盡早發(fā)現(xiàn)HT合并甲狀腺癌或惡性淋巴瘤具有十分重要意義。HT合并甲狀腺癌多為乳頭狀癌，進(jìn)行CK19等免疫組織化學(xué)有助提高診斷準(zhǔn)確率，合并惡性淋巴瘤多為B系MACT型淋巴瘤。HT合并甲狀腺惡性腫瘤細(xì)針穿刺診斷有一定局限性，因此考慮HT合并甲狀腺惡性腫瘤有必要術(shù)中冷凍快速診斷，并認(rèn)真仔細(xì)檢查標(biāo)本，爭(zhēng)取術(shù)中確診，達(dá)到一期根治目標(biāo)。

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