范海濤，王偉華，國 賀

（1.吉林大學第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春 130041；2.吉林大學中日聯誼醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130033；3.吉林大學中日聯誼醫(yī)院放療科，吉林 長春 130033）

膀胱結石的傳統(tǒng)治療方法有膀胱切開取石、體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、大力碎石鉗碎石和經尿道碎石等[1，2]。2006年1月～2008年10月，吉林大學第二醫(yī)院與吉林大學中日聯誼醫(yī)院對于膀胱造瘺術后膀胱結石患者，通過造瘺口腎鏡或輸尿管鏡下超聲與氣壓彈道碎石，取得滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組29例。男性23例，女性6例，年齡19～80歲，平均52.5歲。病程3個月～6年，平均1.5年。單發(fā)結石6例，多發(fā)結石23例。結石大小（以X線片最大直徑表示）1.0～5.0 cm。膀胱造瘺原因：尿道狹窄16例，神經原性膀胱5例，前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）尿潴留 8例。

1.2 器械與材料

美國ACMI公司生產的F 8.5單工作腔道半軟性輸尿管鏡；德國Wolf公司生產的F 20.8經皮腎鏡；瑞士EMS公司第3代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)與液壓灌注泵；日本Olympus公司經尿道等離子電切鏡。

1.3 手術方法

腰硬聯合麻醉后均采用截石位，灌注液為0.9%鹽水。頭部抬高15°，術者立于患者右側，必要時患者向右側傾斜15°～25°。將膀胱造瘺管拔除，如果造瘺口能夠置入腎鏡，則直接置入腎鏡，直視下應用超聲與彈道結合，將結石粉碎后吸出；如果造瘺口無法置入腎鏡，則置入輸尿管鏡，直視下應用彈道探針擊碎結石。直徑小于0.4 cm結石，在液壓灌注泵鹽水沖洗下可經造瘺口沖出；0.4～0.6 cm結石可用取石鉗取出。操作中，應注意保護膀胱黏膜。將結石清除后，重新留置膀胱造瘺管。

8例合并BPH患者同期行經尿道前列腺電切術（transurethal resection of the prostate，TURP），碎石后經尿道置入等離子電切鏡，再行TURP。

術后常規(guī)抗炎、補液、對癥治療。TURP患者術后1～3 d，將膀胱造瘺管拔除，瘺口愈合后再將尿管拔除，平均術后10 d拔管。

2 結果

所有手術均順利完成，手術時間30～180 min，平均55 min。無大出血、膀胱穿孔、結石殘留等。TURP 8例術中無電切綜合征。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間1～24個月，平均6個月。2例患者術后15個月再發(fā)膀胱結石，再次行經膀胱造瘺口鏡下超聲與彈道碎石術。TURP患者術后病理皆為BPH，術后患者排尿通暢，無尿失禁，將造瘺管拔除后造瘺口愈合良好。1例患者術后6個月尿道狹窄，經定期尿道擴張后治愈。

3 討論

對神經原性膀胱及由于特殊原因不能耐受較大手術的下尿路梗阻患者或下尿路全程狹窄的患者，永久性恥骨上膀胱造瘺術仍是目前泌尿外科常用術式。蕈狀造瘺管或氣囊導尿管的長期留置可以成為結石形成的核心，也是感染形成的誘因[3]。膀胱結石是BPH的常見并發(fā)癥，發(fā)生率在10%以上，結石形成與BPH引起的膀胱頸出口梗阻以及出現殘余尿有關。膀胱結石形成后將進一步加重下尿路梗阻，應同期處理[4]。部分基層醫(yī)院因無法處理，僅給予膀胱造瘺引流尿液。尿路結石也是神經原性膀胱功能障礙的常見并發(fā)癥，發(fā)生的主要原因有：骨質脫鈣發(fā)生高尿鈣癥、尿液引流不全和尿液淤滯、合并尿素分解細菌的感染。神經原性膀胱導致的尿路結石以膀胱結石為主[5]。尿道狹窄患者亦常伴發(fā)膀胱結石[6]。較小的膀胱結石可選用溶石、碎石、排石治療，較大的膀胱結石通常選用經尿道強力碎石鉗取石、氣壓彈道碎石、液電碎石、ESWL或膀胱切開取石等。膀胱多發(fā)結石或結石堅硬者，強力碎石鉗取石須反復經過尿道操作，并發(fā)癥多，且還受膀胱鏡直徑的限制。＞5.0 cm或數量較多的膀胱結石手術時間較長，一些心肺功能差的患者不易耐受；膀胱腔隙大，結石位置不固定，液電碎石反復跟蹤對膀胱、尿道黏膜的損傷大；膀胱切開取石創(chuàng)傷更大，住院時間長。經尿道膀胱鏡鞘或電切鏡鞘下輸尿管鏡氣壓彈道碎石，是臨床處理膀胱結石的常用方法，但因碎石效率差、手術時間長、術中容易損傷膀胱，故對于大體積或多發(fā)結石不適用。此外，術中由于膀胱內液體全部從鞘內流出而致膀胱空虛、膀胱黏膜皺襞隆起、結石嵌頓在膀胱黏膜皺襞內，尋找結石或碎石過程中易損傷黏膜導致出血，甚至引起膀胱穿孔。手術中須反復退出電切鏡鞘，置入輸尿管鏡沖水入膀胱觀察尋找結石，操作繁雜，術后容易尿道感染。經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，因膀胱內液體引流不暢，結石活動度大，不易固定碎石，不能同時進行膀胱沖洗，易使術野不清，而且取出結石困難，僅適用于小體積結石[7]。尿道狹窄患者無法行經尿道碎石術。

本組29例患者，因不同原因于本院或外院行恥骨上膀胱造瘺術后，膀胱容量明顯小，行ESWL困難。因結石住院治療時，造瘺通道已經形成，且部分患者因尿道狹窄等原因不適宜做經尿道碎石術，故筆者選擇經造瘺口途徑。其優(yōu)點在于：①將超聲或氣壓彈道探針自膀胱造瘺通道垂直插入，易接觸到膀胱腔各部位的結石，無盲區(qū)；②可以將結石固定于膀胱底部，操作方便，碎石可靠；③聯合應用超聲與氣壓彈道碎石，充分發(fā)揮與結合兩者優(yōu)點，碎石時間短，效率滿意；④創(chuàng)傷小，屬于微創(chuàng)手術。通過膀胱造瘺口，無須另取通道，無須擴張或使用外鞘，可以直接置入腎鏡或輸尿管鏡操作；⑤膀胱造瘺對于BPH合并膀胱結石擬一期行碎石與TURP的患者可以術中低壓灌洗，能有效降低電切綜合征的發(fā)生，膀胱結石、BPH能一期手術完成；⑥可以通過造瘺口反復操作。本組2例患者術后15個月再發(fā)膀胱結石，給予兩次經造瘺口碎石，效果滿意。

本組資料顯示，對于膀胱造瘺術后膀胱結石患者通過造瘺口腎鏡或輸尿管鏡下超聲與氣壓彈道碎石，屬于微創(chuàng)手術，效果滿意。作為一種新開展的手術方法，要求成熟的有經驗的醫(yī)師操作，術中注意保護膀胱黏膜，術者應能熟練掌握腔鏡操作，靈活地處置各種情況。

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