趙 陽，孟 銳，楊 奔（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱市 150040）

衛(wèi)生部發(fā)布了《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）、《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》等一系列文件，這標(biāo)志著我國基本藥物制度正式開始構(gòu)建。為了繼續(xù)完善基本藥物制度政策，一些相關(guān)配套文件也在加緊制定中，包括《國家基本藥物采購配送的若干意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的管理辦法》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》等。由此可見，圍繞《國家基本藥物目錄》的招標(biāo)、采購和配送等環(huán)節(jié)的博弈仍然存在。由于基本藥物制度涉及面廣，政策性強(qiáng)，涉及多個方面的重大利益格局調(diào)整，任何環(huán)節(jié)落實不到位、對接不順暢，都將影響到這項基本制度的實施效果。本文著重就基本藥物制度配送環(huán)節(jié)中存在的相關(guān)問題進(jìn)行探討。

1 基本藥物制度配送環(huán)節(jié)存在的問題

1.1 基本藥物利潤低，商業(yè)公司動力不足

基本藥物中的大部分藥品相對于其它同類藥品來說價格比較低，因此在基本藥物制度實施的各環(huán)節(jié)來說，商業(yè)公司獲得的利潤都偏低。目前，國內(nèi)符合社會大眾心理價位的基本藥物單位價格大體在30元以下，更多的是單位價格在10元或5元以下，不少常用藥甚至在1元以下[1]。在這種情況下，一些價格較低的基本藥物在配送過程中缺少價格優(yōu)勢，商業(yè)公司從中可獲得的利潤非常低，導(dǎo)致商業(yè)公司的動力不足，基本藥物配送的落實和執(zhí)行力度都大打折扣。

1.2 基本藥物配送企業(yè)的評價標(biāo)準(zhǔn)不明確

《國家基本藥物采購配送的若干規(guī)定（暫行）》（征求意見稿）正在向各省及行業(yè)協(xié)會征求意見，該文件是基本藥物制度的一個重要配套文件，對投標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)提出了明確的評價標(biāo)準(zhǔn)，包括生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量、生產(chǎn)能力、服務(wù)能力、社會信譽(yù)以及藥品價格等內(nèi)容。但是，對投標(biāo)的配送企業(yè)卻只有應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)資質(zhì)的要求，沒有具體的評價標(biāo)準(zhǔn)，這將使各地在制定實施基本藥物配送細(xì)節(jié)時無章可循。并且對配送企業(yè)現(xiàn)代物流能力的忽略，將使“新醫(yī)改”和基本藥物制度的正確引導(dǎo)發(fā)生偏離，延滯流通領(lǐng)域的產(chǎn)業(yè)升級和優(yōu)化。

1.3 藥品流通企業(yè)布局不合理

1.3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對分散、基本藥物用量小。2007年底，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到30萬余所，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有4萬多所、村衛(wèi)生室60萬個左右，這就造成我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多，分布相對分散的局面。雖然我國的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量非常多，但我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物使用數(shù)量非常少。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平相對落后，醫(yī)生整體素質(zhì)偏低，對群眾基本藥物知識普及少；其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中西醫(yī)發(fā)展不協(xié)調(diào)，中醫(yī)藥發(fā)展滯后，服務(wù)領(lǐng)域逐漸萎縮，特色、優(yōu)勢逐步淡化。這2點是導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用數(shù)量少的主要原因。

1.3.2 藥品流通企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小。在我國實施了《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證后，雖然淘汰了一部分藥品流通企業(yè)，但在藥品流通市場競爭紊亂的情況下，其整合的速度仍較為緩慢，目前藥品流通企業(yè)多、小、散、亂的局面仍未徹底改變[2]。截至2006年底，我國醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)近7445家，零售企業(yè)約12萬家。在7445家醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)中，年銷售額超過2000萬元的只有800余家，不到總數(shù)的5%；排名前10的批發(fā)商的年銷售額總和僅占醫(yī)藥批發(fā)總銷售額的30%左右，集中度過低[3]；再加上藥品流通企業(yè)以區(qū)域性為主，缺乏在全國范圍內(nèi)組織藥品的采購、儲存、統(tǒng)籌和配送的能力，從而易出現(xiàn)一些藥品的區(qū)域性短缺。

2 日本藥品物流的借鑒

2.1 醫(yī)藥流通企業(yè)供應(yīng)鏈管理技術(shù)應(yīng)用廣泛

日本醫(yī)藥流通企業(yè)幾乎所有的商品都直接從制造商進(jìn)貨，供應(yīng)周期可控性很強(qiáng)，同時上游的商品供應(yīng)商與分銷商已實現(xiàn)信息共享。當(dāng)物流中心庫存低于一定數(shù)量時，計算機(jī)系統(tǒng)會自動生成采購單，供應(yīng)商根據(jù)定單信息及時供應(yīng)所需要的商品，這樣就優(yōu)化了整個供應(yīng)鏈的庫存。因為供應(yīng)商可及時、準(zhǔn)確地供應(yīng)物流中心所需要的商品，藥品物流中心可根據(jù)實際銷售情況做好采購計劃，在保證不出現(xiàn)斷貨的前提下，可盡量降低庫存；而制造商也能根據(jù)市場銷售形勢的變化及時制定生產(chǎn)計劃，以銷定產(chǎn)，避免生產(chǎn)的盲目性。

2.2 分級配送提升藥品配送效率

在業(yè)務(wù)量不斷增加的情況下，采用分級配送，即由物流中心根據(jù)各營業(yè)點的定單進(jìn)行集中處理，分別配送到各營業(yè)點、分配送中心或中轉(zhuǎn)站，分配送中心或中轉(zhuǎn)站負(fù)責(zé)將藥品送到客戶手中，可提高配送效率、服務(wù)質(zhì)量和物流成本的清晰度，降低物流成本[4]。

2.3 倉庫管理軟件操作界面簡單，操作簡便、信息量大

倉庫管理軟件能與企業(yè)內(nèi)部信息系統(tǒng)、設(shè)備工控實現(xiàn)無縫連接。例如三星堂西日本物流中心，該中心系統(tǒng)支持批次處理訂單，精確地計算出散件的模擬件數(shù)、模擬體積，并能對商品進(jìn)行批號和質(zhì)量跟蹤。此外，日本某些大型流通企業(yè)，業(yè)務(wù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)展到醫(yī)院庫存管理，與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，保證其用藥需要，優(yōu)化醫(yī)院庫存，從而降低用藥成本。

2.4 物流中心非核心性工作以“外包”的形式進(jìn)行管理

一般地，物流中心非核心性業(yè)務(wù)委托第四方物流管理公司，例如揀貨、裝箱、運輸?shù)?，其根本目的是為了提高作業(yè)效率，降低、明晰物流成本，轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險[5]。

3 對基本藥物制度配送環(huán)節(jié)的建議

3.1 加強(qiáng)對基本藥物配送環(huán)節(jié)的監(jiān)管

基本藥物實施統(tǒng)一配送原則，配送企業(yè)由各個省市自主招標(biāo)。因此，藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本藥物配送企業(yè)的監(jiān)督管理，嚴(yán)格按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）的要求，對基本藥物進(jìn)貨、驗收、儲存、出庫、運輸?shù)拳h(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管。對在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為依法予以查處，并向社會公布基本藥物的抽驗結(jié)果。加強(qiáng)對基本藥物質(zhì)量監(jiān)管，提高基本藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基本藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，建立健全藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制，完善藥品召回管理制度，保證用藥安全。

3.2 完善農(nóng)村“兩網(wǎng)”建設(shè)

農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)是國家為了保障廣大村民的安全用藥和打擊假藥流進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療市場而建設(shè)的藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。然而在近幾年藥品市場不斷變化的情況下，“兩網(wǎng)”建設(shè)有很多地方已經(jīng)不能滿足當(dāng)前的需要，因此，完善農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)不僅可以保障農(nóng)民的用藥安全，更重要的是可以保障偏遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物的供應(yīng)及配送，可以使農(nóng)民切實得到實惠。這不僅是“兩網(wǎng)”建設(shè)的價值所在，也是基本藥物制度生存與發(fā)展的根本動力[6]。

3.3 增強(qiáng)藥品經(jīng)營企業(yè)的物流實力

目前，各省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對分散、基本藥物用量少，這就要求基本藥物配送企業(yè)必須具備“物流強(qiáng)、成本低、品種全”的特點，不僅可以進(jìn)行二、三級醫(yī)院的配送，更能進(jìn)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配送，尤其是對于偏遠(yuǎn)和落后地區(qū)的配送，這樣才可以保證基本藥物制度這項惠民國策落到實處。國家在《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》中早已明確提出“由生產(chǎn)企業(yè)或委托具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送，原則上只允許委托1次”?？梢?，具備現(xiàn)代物流能力是今后國家對藥品經(jīng)營企業(yè)的基本要求[7]。

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立基本藥物的JIT采購模式

JIT（Just in time）采購又稱為準(zhǔn)時化采購，它的基本思想是：把合適的數(shù)量、合適質(zhì)量的物品、在合適的時間供應(yīng)到合適的地點，最好的滿足用戶需要。在此種方式下，藥品供應(yīng)鏈上各節(jié)點單位通過整合資源和信息交流，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，從而實現(xiàn)藥品物流成本降低的目標(biāo)。

由于藥品的特殊性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及配送企業(yè)很難測算出藥品的需求量，經(jīng)常會造成大量的庫存，導(dǎo)致藥品超過有效期而不能繼續(xù)使用。建立基本藥物的JIT采購模式，可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和配送企業(yè)之間建立起良好的溝通系統(tǒng)，配送企業(yè)就能在恰當(dāng)?shù)臅r間、地點以恰當(dāng)?shù)臄?shù)量、質(zhì)量提供恰當(dāng)?shù)幕舅幬锝o醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣，一方面有利于配送企業(yè)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求及時調(diào)整庫存；另一方面，由于基本藥物是通過供應(yīng)商的藥品配送系統(tǒng)直接送到藥房的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便可以大大降低其倉庫的存貨，減少由于超過有效期而不能使用的基本藥物造成的浪費。

3.5 建立藥品第三方物流

第三方物流的概念源自于管理學(xué)中的out-souring，是指生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)為集中精力搞好主業(yè)，把原來屬于自己處理的物流活動，以合同方式委托給專業(yè)物流服務(wù)企業(yè)，同時通過信息系統(tǒng)與物流服務(wù)企業(yè)保持密切聯(lián)系，以達(dá)到對物流全程的管理和控制的一種物流運作與管理方式。市場競爭的日益激烈、醫(yī)藥行業(yè)本身對流通運輸?shù)母咭?，使得越來越多的企業(yè)開始重視“第三利潤源”——物流的發(fā)展。第三方物流存在的目的就是要降低物流成本，完善物流活動的服務(wù)功能，為其所服務(wù)的醫(yī)藥企業(yè)增強(qiáng)市場競爭力。因此，在醫(yī)藥流通領(lǐng)域發(fā)展第三方物流是大勢所趨。建立藥品第三方物流不僅可以讓醫(yī)藥公司降低藥品在流通過程當(dāng)中的成本，同時也能夠使醫(yī)藥制造企業(yè)有更多的精力進(jìn)行藥品的升級改造以提高自身的核心競爭力。整個醫(yī)藥行業(yè)才能步入一個秩序井然、專業(yè)分工明確的良好行業(yè)環(huán)境。

據(jù)有關(guān)部門預(yù)測，2010年中國的醫(yī)藥市場規(guī)模將達(dá)到600億美元，2020年達(dá)到1200億美元。目前我國大型的專業(yè)從事醫(yī)藥物流的第三方物流企業(yè)幾乎沒有，而全國1.6萬多家醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)，其物流水平、物流能力和物流理念都十分薄弱。透過這些數(shù)字，我們有理由憧憬我國第三方醫(yī)藥物流企業(yè)的美好前景[8]。

4 結(jié)語

國家基本藥物制度是國家公共衛(wèi)生政策的重要組成部分,也是國家藥物政策的核心內(nèi)容之一。而基本藥物的配送作為國家基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是一項長期而艱巨的系統(tǒng)工程。政府部門雖然很關(guān)注農(nóng)村醫(yī)藥流通市場，但必須清楚地認(rèn)識到難度所在。要打通這塊市場，不僅需要醫(yī)藥流通企業(yè)具有社會責(zé)任感，更需要來自政府的大力支持。無論政府還是企業(yè)，都必須從保障人民群眾對基本藥物的可獲得性出發(fā)，滿足多元需求，這樣此項工程才能持續(xù)健康地進(jìn)行下去。

[1]章國毅，史迪鋼，周威鋒.建立基本藥物產(chǎn)購銷用體系的構(gòu)想[J].上海醫(yī)藥，2009，31（6）：274.

[2]王 媛，曹 鵬，朱昌蕙，等.關(guān)于保障我國基本藥物供給的思考與建議[J].中國藥房，2009，20（11）：801.

[3]諸曉穎，傅培華.新醫(yī)改，先“醫(yī)”物流——我國“新醫(yī)改”背景下的醫(yī)藥物流發(fā)展淺析[J].物流與采購研究，2009，16（19）：49.

[4]商 頡.先進(jìn)的日本藥品物流系統(tǒng)[N].中國醫(yī)藥報，2003-08-09.

[5]黃鑒全.日本藥品物流中心取經(jīng)心得[J].中國藥店，2003，3（5）：57.

[6]佚 名.積極探索有效方法，深入推進(jìn)“兩網(wǎng)”建設(shè)[N].中國醫(yī)藥報，2007-07-26.

[7]耿鴻武.基本藥物配送難題[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報，2009-10-19.

[8]溫博語，孫明貴.醫(yī)改背景下第三方醫(yī)藥物流企業(yè)發(fā)展對策[J].上海醫(yī)藥，2009，31（6）：272.