劉征利 楊新巖

(吉林省吉林中西醫(yī)結合醫(yī)院,132012)

隨著顯微手術的普及,白內障摘除人工晶體植入術的技術也得到了進一步的改進。目前,除超聲乳化白內障手術外,小切口非超聲乳化白內障手術已廣泛應用于臨床,由于該手術方法切口小、術后并發(fā)癥少、散光小、切口愈合快、視力恢復好等優(yōu)點,已被廣大同道認可和采用。我院自2004年以來,對248例白內障患者進行了非超聲乳化小切口白內障手術,經臨床觀察,效果良好,報道如下。

一般資料

患者248例,共260只眼;男性115例(120只眼),女性133例(140只眼);老年性白內障208只眼;外傷性白內障8只眼;術前視力:光感0～0.3;晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅲ級。

手術方法

術前用復方托品卡胺散瞳,常規(guī)消毒鋪巾,0.4%奧布卡因滴術眼3次,行表面麻醉,2%利多卡因2ml球后麻醉,開瞼器開瞼,上直肌牽引固定縫線。如患者配合好可不做上直肌牽引縫線。與11～1點位做以穹隆部位基底的結膜瓣電凝止血,做反眉弓切口,切口中央距角膜緣1～1.5mm,弦長6.5～7mm,做鞏膜隧道,板層分離鞏膜至透明角膜緣內1.5～2mm,與2點位角膜緣內做副切口,3.2mm三角刀刺入前房,注入粘彈劑,用自制的截囊針劃開前囊膜,環(huán)形撕囊或開罐式截囊,行水分離和水分層,旋轉晶體核,使核上端脫出囊袋,注入粘彈劑,用截囊針旋轉晶體核,晶體核浮于虹膜表面,或將調位鉤從副切口伸入,虹膜恢復器協助將晶體核托出虹膜表面,撈核前將粘彈劑注入晶體核表面和后面,避免撈核時損傷角膜內皮和后囊。擴大切口,撈出晶體核,較大硬核則將切口擴大約8mm,或用碎核器將核切成兩半后分別撈出,注吸前房,吸凈皮質,前房內注入粘彈劑,植入后房型人工晶體與囊袋內,調整人工晶體位置。如撈核或注吸皮質過程中晶體后囊破裂,玻璃體脫出,應處理好脫出于創(chuàng)口處的玻璃體,盡量吸凈皮質,將人工晶體植入睫狀溝內,卡米可林縮瞳后再注吸前房,創(chuàng)口處用10-0尼龍線縫合1～2針,慶大霉素2萬U+地塞米松2.5mg球結膜下注射,術眼包扎。

治療結果

視力:術后 1周視力≥0.5者 195只眼,0.3～0.5者32只眼,0.1～0.3者 19只眼,0.06～0.1者 14只眼。

散光:術后1個月平均散光度2.25～2.75DC;術后2個月平均散光度1.25～1.75DC;術后3個月平均散光度0.50～1.25DC。

術中、術后并發(fā)癥:①虹膜損傷:術中虹膜脫出,反復恢復虹膜造成損傷,脫色素。②后囊破裂:術中后囊破裂15只眼,人工晶體植入睫狀溝13只眼,2只眼未植晶體。③角膜水腫:部分患者術后第1天出現角膜不同程度的水腫,輕者經2～3天治療后恢復透明,個別人因角膜水腫較重,5～7天恢復透明。④眼壓升高:術后一過性高眼壓17只眼,經降壓治療2～3天后恢復正常。⑤葡萄膜炎:由于手術切口偏后,致使術中虹膜脫出,反復恢復虹膜,使虹膜脫色素,產生炎癥反應。術后瞳孔粘連,人工晶體表面形成滲出膜。⑥后發(fā)障:白內障術后晶體后囊混濁是常見的并發(fā)癥,后發(fā)障的發(fā)生與人工晶體的質量、術中晶體皮質未全吸凈及年齡有關。硬晶體較軟晶體后發(fā)障發(fā)生率高,術中殘留皮質較無皮質殘留發(fā)生率高,年齡小較年齡大者發(fā)生率高。

討論

白內障手術術后視力提高不理想的主要原因是術后散光和并發(fā)癥所致,傳統的白內障手術(ECCE)由于切口大、組織損傷重,導致術后散光大,并發(fā)癥多,視力提高不理想。白內障超聲乳化手術切口小,組織損傷小,能行成自閉創(chuàng)口,不需縫合,散光小,術后反應輕,使患者在術后短時間內就能獲得很好的視力,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。眼科同道們就是在超聲乳化手術的啟發(fā)下,把傳統的ECCE手術改良為非超聲乳化小切口白內障手術。由于手術切口小,組織損傷小,術后反應輕,散光小,視力恢復快,達到了近似超乳手術的效果。通過對260只眼行非超聲乳化小切口白內障手術,我們的體會是:①做鞏膜隧道切口其內外口要盡量一致,或內口略大于外口,如內口小、外口大則不利于挽核。隧道切口應盡量向前分離至瞳孔緣,如鞏膜隧道口過窄,未達瞳孔緣,在術中虹膜極易脫出,反復恢復虹膜造成虹膜損傷,還給下一步手術帶來麻煩。②盡量做環(huán)形撕囊,以便在晶體后囊破裂時將人工晶體植入睫狀溝內。對較大硬核撕囊應稍大些(約7mm),這樣在做水分離時晶體核易脫出于囊袋,利于挽核。在撈核前做好水分層和水分核,將晶體核游離至虹膜面,核越小越易撈出。③在術中要注意保護角膜內皮,角膜內皮損傷是小切口白內障手術常見的并發(fā)癥,特別是在撈核過程中極易損傷角膜內皮,故在撈核時將粘彈劑注入晶體核的前后面,以保護角膜內皮和后囊。撈核時盡量1次性將核撈出,并且將晶體圈勺盡量向下壓,不要向上抬,以避免損傷角膜內皮。④對于Ⅴ級核,且年齡較大者(80歲以上),建議不做小切口手術,以避免角膜內皮損傷,角膜失代償。總之,非超聲乳化小切口白內障由于手術切口小,視力恢復快,術后并發(fā)癥少,操作簡單,易于掌握,經濟實用,適合于基層醫(yī)院開展。