張芙娟，趙 華，王建軍，劉漢斌（甘肅定西市人民醫(yī)院，定西市 743000）

術(shù)后惡心嘔吐不僅引起患者不適，而且影響術(shù)后進食及傷口愈合，甚至可造成威脅生命的嚴重并發(fā)癥[1]。因此，有效地預防和降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率在麻醉手術(shù)后具有較為重要的意義。某院是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的一家三級綜合性醫(yī)院，筆者在參與外科臨床查房過程中發(fā)現(xiàn)，外科圍術(shù)期應用止吐藥在品種選擇、用藥時機等方面不盡規(guī)范、合理，醫(yī)療質(zhì)量檢查的反饋結(jié)果也多次表明該院外科系統(tǒng)止吐藥的應用存在一定問題。為規(guī)范圍術(shù)期止吐藥應用，提高合理用藥水平，減輕患者經(jīng)濟負擔，筆者對該院2008年8～12月的手術(shù)病例進行了調(diào)查、分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)查某院2008年8～12月的住院手術(shù)患者病例，共220例。其中，男性125例，女性95例；手術(shù)持續(xù)時間最短40 min，最長4.5 h，平均3.06 h。

1.2 方法

按設定的項目逐一檢查記錄，調(diào)查圍術(shù)期止吐藥的應用情況，包括患者病歷號、性別、年齡及應用止吐藥名稱、用法用量、給藥時間、給藥途徑、手術(shù)名稱、手術(shù)類型、手術(shù)時間等。采用統(tǒng)計學方法進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析。結(jié)合該院實際制定的合理性評價標準，按標準指出不合理應用情況并提出建議，反饋給相關(guān)科室，促進改進。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)類別

共220例手術(shù)，其中硬膜外麻醉手術(shù)120例，占54.5%；全麻手術(shù)90例，占40.9%；局麻手術(shù)10例，占4.6%。

2.2 給藥時機、給藥方法

硬膜外麻醉手術(shù)術(shù)中嘔吐時給藥占98.3%，全麻手術(shù)術(shù)后給藥占100.0%，術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）及靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）患者出現(xiàn)惡心嘔吐時給藥達100.0%。給藥途徑97.5%采用靜脈注射，口服占2.5%。

2.3 各種止吐藥應用

各種手術(shù)均存在術(shù)中、術(shù)后應用止吐藥情況。術(shù)后鹽酸托烷司瓊應用率為54.3%；硬膜外麻醉術(shù)中應用昂丹司瓊至少1次，術(shù)后次數(shù)不定；全麻誘導前靜脈注射鹽酸昂丹司瓊8 mg，術(shù)畢再次靜脈注射8 mg。

2.4 各種止吐藥應用例數(shù)及例/次

220例手術(shù)患者中，210例不同程度地應用了止吐藥，應用率達95.5%。其中，鹽酸托烷司瓊114例，占54.3%；鹽酸昂丹司瓊68例，占32.4%；鹽酸格拉司瓊13例，占6.2%。

3 分析與討論

對于外科手術(shù)麻醉中及術(shù)后應用止吐藥，該院已作了明確規(guī)定：外科系統(tǒng)需嚴格掌握圍術(shù)期應用止吐藥的適應證，不主張常規(guī)預防性用藥，實屬必要者應以胃復安、氟哌利多為首選?，F(xiàn)按規(guī)定對本調(diào)查結(jié)果進行分析。

3.1 用藥指征掌握不明確

鹽酸托烷司瓊、鹽酸昂丹司瓊、鹽酸格拉司瓊均屬5-羥色胺受體拮抗藥，可用于放、化療中細胞毒類藥物和麻醉藥物引起的惡心嘔吐。該院外科對手術(shù)麻醉患者幾乎常規(guī)應用該類藥物，明顯存在盲目性。另外，硬膜外麻醉術(shù)中患者嘔吐多數(shù)是由于局麻藥優(yōu)先阻滯外周交感神經(jīng)后，迷走神經(jīng)張力相對較高，全身舒血管效應占優(yōu)勢，血壓在短期內(nèi)驟降，引起腦缺血、缺氧，興奮嘔吐中樞，引起惡心嘔吐，可在加快補液速度的同時，用麻黃堿等縮血管藥提升血壓，無需立即應用止吐藥。本文統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉術(shù)中患者出現(xiàn)嘔吐時給藥占98.3%，未掌握用藥指征。

3.2 給藥方法、給藥時機

本次調(diào)查中，多數(shù)患者采用靜脈注射方式給藥，5-羥色胺受體拮抗藥血漿半衰期為3～5 h，大部分迅速在體內(nèi)代謝；若選擇口服類止吐藥，如胃復安等，可明顯延長給藥間隔時間。對于PCEA及PCIA患者，如將氟哌利多5 mg加入鎮(zhèn)痛泵中持續(xù)緩慢釋藥，將更加經(jīng)濟實惠。從給藥時機看，全麻手術(shù)在全麻誘導前預防性一次給予止吐藥，既可有效防止全麻誘導中出現(xiàn)嘔吐誤吸，又可降低中樞性嘔吐閾值，與出現(xiàn)惡心嘔吐時再給藥有著質(zhì)和量的差別。

3.3 給藥方案及藥品種類選擇

金先紅[2]報道，全麻誘導中地塞米松聯(lián)合氟哌啶可有效預防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的惡心嘔吐，且無明顯副作用。顧漪聞等[3]指出，由于托烷司瓊拮抗5-HT3受體，從理論上來說，在其發(fā)揮作用的時候可能影響到曲馬多的鎮(zhèn)痛效果。羅和國等[4]報道，可樂定（0.15 mg）可有效減少腹腔鏡切除術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，能減輕術(shù)后疼痛，但不引起血流動力學的明顯改變，不延長患者的清醒時間。趙東等[5]報道，與惡心有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括乙酰膽堿、組胺、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5-羥色胺等。可見，對術(shù)后惡心嘔吐應對癥用藥，最好選用經(jīng)濟、有效、副作用少的止吐藥。王曉寧等[6]報道，異丙酚能很好地控制應激，從而減少兒茶酚胺對胃動素的抑制，促進胃腸蠕動，減少術(shù)后惡心嘔吐?？梢?，如果在全麻用藥方面多作研究，也可從源頭上防止圍術(shù)期惡心嘔吐，從而降低價格昂貴的止吐藥的臨床應用率。

綜上所述，該院外科圍術(shù)期止吐藥的應用仍存在諸多不合理之處。由于5-羥色胺受體拮抗藥價格昂貴，對患者造成的經(jīng)濟負擔是毋庸置疑的，該院亟待在圍術(shù)期合理應用止吐藥方面制定切實可行的措施。

[1] Fisher DM.The“big little problem”of postoperative nausea and vomiting：do we know the answer yet?[J].Anesthesiology，1997，87（6）：1 271.

[2] 金先紅.全麻誘導中地塞米松聯(lián)合氟哌啶預防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的惡心嘔吐[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（4）：346.

[3] 顧漪聞，應 雋，王祥瑞.托烷司瓊對曲馬多靜脈自控鎮(zhèn)痛相關(guān)惡心嘔吐的防治作用[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（2）：93.

[4] 羅和國，常業(yè)恬，蔡宏偉，等.口服可樂定預防腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐及其量效關(guān)系[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（3）：201.

[5] 趙 東，潘 芳，楊拔賢.術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率與預防性用藥的臨床意義[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（12）：912.

[6] 王曉寧，張麗紅.異丙酚與異氟醚對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的鎮(zhèn)吐作用[J].中華麻醉學雜志，2005，25（1）：76.