陳棟，陳 雷，葉青山，樓靜芝（浙江紹興市人民醫(yī)院，紹興市 312000）

瑞芬太尼全身麻醉術中生命體征穩(wěn)定，術后蘇醒迅速，是老年人較理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥。但其作用時間短，停藥后可快速出現(xiàn)切口疼痛或誘發(fā)痛覺過敏，嚴重者可誘發(fā)心腦血管意外。因此，術后選擇適當?shù)闹雇此庯@得尤為必要。目前主要使用阿片類藥和非選擇性甾體類藥控制術后疼痛，但呼吸、消化道副反應影響患者的依從性。帕瑞昔布作為環(huán)氧合酶-2（COX-2）特異性抑制劑，在抑制疼痛同時不影響呼吸和胃腸道功能，但其在臨床中的應用尚需進一步觀察。筆者就帕瑞昔布減輕老年患者瑞芬太尼麻醉術后急性疼痛的效果作了研究，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4～10月在本院擇期全麻下行髖關節(jié)或股骨關置換術患者60例，年齡60～70歲，美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：（1）無缺血性心血管疾患；（2）無神經(jīng)精神類疾患、語言表達障礙者；（3）無凝血功能障礙者；（4）近期未使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）；（5）排除磺胺類藥物過敏者。隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組20例。

1.2 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。開放外周靜脈，30 min內(nèi)輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（萬汶）10 mL·kg－1。局麻下行橈動脈和頸內(nèi)靜脈穿刺，分別監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓（CVP）。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg·kg－1、丙泊酚1.0 mg·kg－1、維庫溴銨0.1 mg·kg－1、瑞芬太尼1 μg·kg－1。氣管內(nèi)插管后行機械通氣。術中瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1、丙泊酚50 μg·kg－1·min－1維持全麻（根據(jù)血壓酌情調(diào)整），使腦電雙頻指數(shù)（BIS）值達40～60；維庫溴銨間斷靜注維持肌松?？p皮時停全麻藥，新斯的明0.03 mg·kg－1和阿托品0.5 mg拮抗肌松殘余作用，患者清醒，自主呼吸＞12次·min－1且呼氣末二氧化碳分壓＜45 mmHg時，拔除氣管導管，觀察30 min后入重癥監(jiān)護室（ICU）監(jiān)護。

1.3 給藥方法

術畢前1 h分別靜注帕瑞昔布40 mg（Ⅰ組）、曲馬多100 mg（Ⅱ組）、氯諾昔康8 mg（Ⅲ組）。

1.4 觀察指標

記錄患者手術時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量。觀察并記錄入室后20 min（T0）、置骨科植入物時（T1）、拔管后10 min（T2）、術后 30 min（T3）、術后 2 h（T4）、術后 4 h（T5）時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）評分，清醒后詢問患者上述T2、T3、T4、T5時點VAS分值。觀察患者煩躁、嘔吐情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

所得資料使用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用Fisher確切概率法比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況及麻醉藥用量

各組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術時間、瑞芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 血流動力學結果

表1 3組患者一般情況及麻醉藥用量比較（±s，n＝20）Tab 1 Comparison of general information and dosage of anethetics in 3 group（s±s ，n＝20）

表1 3組患者一般情況及麻醉藥用量比較（±s，n＝20）Tab 1 Comparison of general information and dosage of anethetics in 3 group（s±s ，n＝20）

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組男/女8/12 9/11 7/13年齡/歲72.5±10.2 73.9±9.5 73.4±11.2體質(zhì)量/kg 65.3±8.4 66.2±6.3 64.8±7.8手術時間/min 189.3±15.4 192.4±16.2 183.8±14.7丙泊酚用量/mg 655.9±17.2 662.4±16.3 658.3±15.7瑞芬太尼用量/mg 2.1±0.2 2.2±0.1 2.1±0.2

3組患者術中MAP、HR無明顯差異（P＞0.05）；拔管后Ⅲ組較Ⅰ、Ⅱ組升高，差異顯著（P＜0.05），但Ⅰ、Ⅱ組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛效果

表2 3組血流動力學變化（±s，n＝20）Tab 2Comparison of hemogynamic change in 3 group（s±s，n＝20）

表2 3組血流動力學變化（±s，n＝20）Tab 2Comparison of hemogynamic change in 3 group（s±s，n＝20）

與Ⅲ組比較：＊P＜0.05；與Ⅱ組比較：#P＞0.05vs.groupⅢ：＊P＜0.05；vs.groupⅡ：#P＞0.05

指標MAP/mmHg T0T1T2組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組T3T4T5 HR/次·min-1 99.3±16.7 103.8±14.9 101.4±15.7 72.2±11.3 73.5±10.4 70.9±12.3 110.0±17.3 108.0±12.8 104.0±15.3 75.3±14.1 76.4±12.9 75.3±10.7 105.4±17.2＊#101.3±13.2 127.7±14.9 80.3±14.2＊#78.5±10.6 93.5±13.5 99.6±13.5＊#100.3±14.2 130.1±15.8 79.7±12.1＊#77.3±13.2 96.4±11.5 110.2±9.7＊#103.2±10.7 138.3±16.3 76.4±10.3＊#71.4±9.6 98.2±13.5 104.0±12.7＊#100.7±13.3 133.5±12.9 80.7±10.5＊#79.3±14.2 94.2±11.3

術后各時點VAS評分Ⅲ組明顯高于Ⅰ、Ⅱ組（P＞0.05），但Ⅰ、Ⅱ組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組疼痛VAS評分（±s，n＝20）Tab 3VAS scoring of 3 group（s±s ，n＝20）

表3 3組疼痛VAS評分（±s，n＝20）Tab 3VAS scoring of 3 group（s±s ，n＝20）

與Ⅲ組比較：＊P＜0.05；與Ⅱ組比較：#P＞0.05vs.groupⅢ：＊P＜0.05；vs.groupⅡ：#P＞0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組T2T3T4T5 3.55±0.83＊#3.42±0.68 6.17±0.62 1.85±0.99＊#1.72±0.96 5.29±1.20 2.61±0.79＊#2.42±0.82 5.36±0.84 2.12±0.79＊#2.43±0.68 6.11±0.62

2.4 不良反應

Ⅱ組術后嘔吐發(fā)生率高于Ⅰ、Ⅲ組（P＜0.05）；Ⅲ組術后煩躁明顯多于Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.05），見表4。

表43 組蘇醒期并發(fā)癥比較（n，%%）Tab 4 Comparison of complications of 3 groups in recovery period（n，%%）

3 討論

瑞芬太尼是μ阿片受體的強效激動劑，在體內(nèi)迅速被非特異性酯酶水解，起效迅速，作用持續(xù)時間短，體內(nèi)無蓄積，持續(xù)輸注后半衰期恒定，是較為理想的阿片類藥[1]。但由于其鎮(zhèn)痛時間短，易產(chǎn)生急性阿片耐受和超敏現(xiàn)象[2]，若以瑞芬太尼為基礎的全身麻醉沒有采取術后鎮(zhèn)痛措施，患者會產(chǎn)生嚴重的術后疼痛。

曲馬多常用于術后鎮(zhèn)痛，常用量為100 mg或1.5 mg·kg－1，臨床上已證實其安全、有效[3，4]。本研究中Ⅱ組即曲馬多組VAS評分顯示良好的鎮(zhèn)痛效果，與上述報道相符，但惡心、嘔吐患者明顯較其他組多。

NSAIDs無惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、瘙癢等副反應，被廣泛用于各種手術后鎮(zhèn)痛。NSAIDs的消炎鎮(zhèn)痛作用主要是通過抑制膜磷脂-花生四烯酸-前列腺素代謝途徑中的COX-2的活性。而環(huán)氧合酶-1（COX-1）誘導產(chǎn)生的前列腺素起生理保護作用，如維護胃腸道黏膜的完整性、調(diào)節(jié)腎血流量和血小板功能。氯諾昔康是環(huán)氧合酶（COX）非特異性抑制劑，廣泛用于術后鎮(zhèn)痛，但單獨應用不能完全防治全麻蘇醒期應激[5]。本文Ⅲ組即氯諾昔康組術后VAS評分及MAP、HR及術后煩躁均高于其他組，可能與鎮(zhèn)痛效應較弱不能完全抑制術后疼痛有關。因此，不能單獨用于瑞芬太尼全麻術后的止痛，應與其它鎮(zhèn)痛藥合用為宜。

帕瑞昔布是一種COX-2特異性抑制劑，對COX-2的選擇性抑制強度比對COX-1的選擇性抑制作用強2.8萬倍[6]，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用的同時，不影響胃黏膜、血小板及腎功能。靜脈注射后迅速被肝酯酶水解為活性代謝物質(zhì)——戊地昔布，平均起效時間為12 min，達峰值時間30 min。帕瑞昔布可用于下肢及腹部手術后鎮(zhèn)痛[7]，在老年患者中使用并不增加不良反應[8]。本研究中Ⅰ組即帕瑞昔布組患者在術畢前1 h靜注帕瑞昔布40 mg，結果顯示術后各時點血流動力學及VAS評分與曲馬多組相似，強于氯諾昔康，但煩躁、嘔吐等并發(fā)癥少于曲馬多，表明其能明顯抑制老年患者瑞芬太尼全麻術后急性疼痛。

有文獻認為第2代COX-2抑制劑增加心血管風險[9]。本研究未發(fā)現(xiàn)相關的不良反應。由于本文觀察的病例數(shù)有限，尚待進一步研究。

綜上所述，帕瑞昔布用于抑制老年患者瑞芬太尼麻醉術后急性疼痛是一種較理想選擇。

[2] 汪忠玉，魏 薇，鄭利民.小劑量氯胺酮用于瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（4）：19.

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