張潤萍

腹腔鏡膽囊切除術（LC）由于具有創(chuàng)傷小，手術時間短，痛苦輕，恢復快，瘢痕小，進食早，出院快等優(yōu)點，廣泛用于膽囊良性疾病，尤其被老年患者接受。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，一些老年人復雜的膽囊良性病變也成為LC的適應癥，由于患者年齡大，且多數(shù)伴有高血壓、心臟病、糖尿病等病史，因此，對高齡患者整體護理開展極為重要。我院自2004年以來對136例高齡患者開展整體護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組136例，男性45例，女性91例；年齡72～87歲，平均78.5歲；全部B超確診，其中伴高血壓53例，糖尿病6例，心功能不全13例，本組136例均在全麻下行LC，手術時間30～120min，平均75min，術中皆順利，未見并發(fā)癥，術后應用抗生素，術后5～7d（平均6d）即予出院。

2 護理

2.1 術前護理 （1）術前訪視：術前一日到病房核對術前準備工作是否完善。術前應測定生化、凝血時間、血小板計數(shù)、胸片、心電圖，觀察是否伴有膽總管繼發(fā)性結石、胰腺炎、糖尿病、甲亢等疾病，有無藥物過敏史等，做到心中有數(shù)，以便指導術中護理并及時與醫(yī)生聯(lián)系，充分作好術前準備。（2）心理護理：對有合并癥如高血壓、心臟病、肺功能不全等高?；颊撸┮詡€體化護理，患者入院后及時查看并問候患者，耐心與其交談，了解病情及心理狀態(tài)，解除精神壓力，介紹本病的特點、危害性、麻醉方式、LC的優(yōu)點及其局限性和特殊性，如有膽囊嚴重粘連及萎縮等特殊情況應改為開腹手術。經(jīng)常關心和安慰患者，以取得患者的充分信任，指導患者通過看書、聽音樂與病友交談，消除緊張、不安心理，保持情緒穩(wěn)定，使其能愉快接受手術，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）生活護理：一切為患者著想，充分體現(xiàn)人性化的服務理念，提供安靜舒適、溫馨的休養(yǎng)環(huán)境，滿足患者以往睡眠習慣，指導患者建立良好的生活規(guī)律，使患者感到在家的溫暖。（4）擬訂護理程序內(nèi)容：包括評估、護理、診斷、預期目的、計劃實施。（5）術前準備：①術前半小時到手術室準確安放腹腔鏡系統(tǒng)，插好電源，準備好吸引器，加壓輔液泵，保證性能完好。②根據(jù)不同麻醉準備所需藥物、固定的膠布、頭架、燒開的蒸餾水。

2.2 術中護理 （1）患者進入手術室要熱情接待，建立左上肢靜脈通路并連接三通。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行全麻插管或硬膜外腔阻滯麻醉后，取平臥位，將擦有導電膏的電極板置于患者肌肉豐滿的臀部，并與皮膚完全接觸，防止燒傷，將患者有效固定于手術床上。（2）常規(guī)消毒鋪單后，正確連接各儀器導線及操作部件，使之處于工作狀態(tài)。將CO2通氣管、視頻轉換鏡頭、冷光源導線、電切、電凝導線依次消毒后傳遞給術者，接好吸引器導管。（3）術中配合護理：①麻醉配合開通一條靜脈通路，三通連接輸液瓶和注射泵，另路臨時給藥，用靜吸復合或全憑靜脈麻醉，固定四肢防止四肢遠端和手術床接觸造成電擊傷。避免肢體過度外展以防損傷神經(jīng)。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、心電圖、血壓、尿量、皮膚色澤及溫度。②巡回配合并備腹腔鏡設備1套，包括顯示器、錄像機、氣腹機、冷光源、電凝器及吸引器，檢查各機器的電源線并接好備用。備腹腔鏡手術器械1套 （用甲醛原液熏蒸12～24h備用），0.9％氯化鈉1000ml，溫度達50℃，并維持溫度至手術開始。打開電源，查看CO2鋼瓶壓力及氣腹機性能，調節(jié)手術床位抬高15～20°，左傾15～20°，連接光纖、監(jiān)視器、各管道，打開顯示器屏幕，調好光源至術野清晰為止。③氣腹機配合常規(guī)消毒鋪巾；臍窩上或上緣用小尖刀作1cm弧形切口，用兩把布巾鉗從臍窩兩側提起并固定腹壁，穿氣腹針，確定針尖入腹腔后，開始低流量充氣1～2L/min，觀察腹內(nèi)壓，要求氣壓維持1.4～1.6kPa（1kPa＝7.5mmHg）。叩擊腹部，使氣體分布均勻，然后旋轉插入10mm套管針，拔出穿刺針打開封閉閥門有氣體逸出，證明進入腹腔，連接氣膠機并將氣腹機轉向自動檔維護腹內(nèi)壓恒定，并經(jīng)此管放入已加溫的腹腔鏡頭，在電視監(jiān)視下，于右肋緣下約1～3cm處（與鎖骨中點相交）及正中線劍突下3cm處，腋前線與肋弓下4個小切口，根據(jù)手術需要傳遞膽囊抓鉗、剝離釣、鉆夾鉗、電凝棒、有齒抓鉗、取石鉗及引流管等。

2.3 術后護理 （1）全麻后患者護理：采取半臥或側臥，常規(guī)吸氧，并監(jiān)測心電、尿量、神志、呼吸頻率及幅度、SPO2、血壓，保持呼吸道通暢。有舌后墜者應上口咽通氣道。對高危患者，如患有高血壓合并冠心病及糖尿病，年齡 ＞70歲，肺功能不全等，其應激能力、代償、修復、消化與吸收較差，反應遲鈍，有潛在危險。術后24h協(xié)助患者行下床等日?；顒樱粜g中氣腹壓過高觀察有無皮下氣腫、咳嗽、胸痛等氣腹并發(fā)癥。（2）腹部體征的觀察：術后密切觀察腹部有無壓痛，肌緊張等癥狀，注意體溫、血壓的變化，對放置腹腔引流管的患者，要注意引流液的顏色和量，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，有改變及時報告醫(yī)生早期處理。觀察嘔吐情況，其為術后常見癥狀之一，原因是CO2對胃腸刺激及CO2積聚所致。排除術后出血、膽漏等情況。（3）手術后的心理護理：建立良好的護患關系，是心理護理取得成功的關鍵一環(huán)?；颊咔逍押笙蚧颊邎蟾媸中g效果、經(jīng)過、預后，判斷有無心理障礙，作出護理診斷。實施護理計劃，囑其放松心情，講解術后注意事項，并邀請已康復的患者介紹經(jīng)驗。（4）治療護理：遵醫(yī)囑給予抗生素，支持治療，保證足夠的熱量、蛋白質、維生素攝入，有些膽石癥患者病史長，消化功能較弱，由于飲食限制，患者對手術的耐受力較差，對高危患者應加強監(jiān)測，待患者清醒即拔出胃管及尿管，—般疼痛較開腹輕，但有人發(fā)現(xiàn)，術后24h，80％的患者主訴頸肩部疼痛；術后48h，50％的患者主訴疼痛，可能與CO2殘留刺激有關。為減輕疼痛，術畢時在膈下注射0.5％利多卡因或0.125％布比卡因加1∶40萬腎上腺素液80mL可減輕術后疼痛。

2.4 出院健康指導 術后1周內(nèi)只做輕微活動，3周內(nèi)不能做劇烈活動；出現(xiàn)腹部、肩部輕微疼痛為正常現(xiàn)象，服用止痛藥可緩解；如體溫 ＞38℃，傷口紅、腫、熱、痛、有異味或肛門停止排氣、排便2～3d，腹部劇烈疼痛則應及時就醫(yī)隨診。