耿田 雨 陳寶瑾 黃金陽 季學(xué)清

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（上海 200032）

方邦江教授救治肺癌并發(fā)胸腔積液咯血驗(yàn)案*

胸腔積液 咯血 中醫(yī)藥療法 方邦江 經(jīng)驗(yàn)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院（上海 200032）

*上海市公共衛(wèi)生新“三年行動(dòng)計(jì)劃”項(xiàng)目（No.20072009）

方邦江教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科主任、主任醫(yī)師，從事中醫(yī)急診臨床與基礎(chǔ)研究26年余，在中西醫(yī)結(jié)合治療危急重癥方面具有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，謹(jǐn)將方師運(yùn)用中醫(yī)藥救治肺癌并發(fā)胸腔積液驗(yàn)案介紹如下。

1 病例

患者林某，男性，81歲。2008年8月15日上午8：00因“咯血伴氣促1周，加劇3d”以“肺癌、胸腔積液、冠心病、高血壓病”收入醫(yī)院急診ICU。入院前，患者于他科治療半月，未見好轉(zhuǎn)。入院時(shí)，患者咳嗽咯血，血色暗紅，量約每日80ml,咳后胸悶氣促，不能平臥，動(dòng)則加劇，乏力納差，惡心欲嘔，腹脹，大便3d未解;舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈結(jié)代。既往有高血壓、腦梗死、冠心病、房顫、室早、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、陳舊性心肌梗死病史，于1996年安裝心臟起搏器;有周圍性面癱、乙型病毒性肝炎、陳舊性結(jié)核、青光眼、雙眼白內(nèi)障手術(shù)史。體格檢查：T36.9℃,R18次/min，Bp140/70mmHg;神清，精神萎，面色蒼白，呼吸淺促，左肺呼吸音低，可及鼾音，右肺呼吸音粗，HR64次/min，房顫律，雙下肢壓跡（+）;胸片示左肺占位，胸腔積液;胸部CT示左肺下葉軟組織腫塊，中等量胸腔積液。入院診斷：（1）原發(fā)性支氣管肺癌，胸腔積液;（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死，心律失常，室早，起搏器安裝術(shù)后，心功能Ⅲ級(jí);（3）高血壓病3級(jí);（4）腦梗死后。治療上予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，化痰平喘、強(qiáng)心利尿、降壓、營(yíng)養(yǎng)支持等西醫(yī)常規(guī)治療。方師觀其舌脈，證屬肺脾兩虛，水飲內(nèi)停，兼有瘀血，治以瀉肺逐飲、健脾利濕，兼顧化痰瘀、養(yǎng)肺陰。方選葶藶大棗瀉肺湯加減：葶藶子15g，大棗15g，炒白術(shù)15g，川貝母 6g，生薏苡仁 30g，紅藤 15g，鱉甲 15g，南、北沙參各30g，玉米須30g，神曲9g，山藥15g，苦參15g，瓜蔞皮9g，青蒿12g，甘草6g。7劑，每日1劑，水煎分服。另予白及30g，三七12g研粉沖服，與云南白藥合用共達(dá)止血之功，并且止血不留瘀。服藥后患者的癥狀逐步好轉(zhuǎn)，漸可平臥，雙下肢浮腫日漸消退。4d后患者氣促好轉(zhuǎn)，可平臥，咳嗽咯痰，痰中少量血，乏力，納可便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈結(jié)代。繼予上方加杏仁12g，桑白皮12g，仙鶴草12g。余治療同前。續(xù)服5劑。5d后患者氣促明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，痰少，納可，大便日行1次。復(fù)查胸片未見明顯胸腔積液。病情好轉(zhuǎn)出院。出院后定期門診隨訪、間歇服中藥調(diào)理1年，患者癥情穩(wěn)定，未再發(fā)咯血。

2 按語

臨床上應(yīng)用抗纖溶等止血藥，對(duì)于既往有心肌梗死、腦梗死病史患者，應(yīng)避免使用。本案患者既往有腦梗死、心肌梗死病史，并且高齡，應(yīng)用西藥止血藥，有可能導(dǎo)致心肌梗死、腦梗死等情況發(fā)生。本案應(yīng)用中藥白及具有收斂止血之效，三七具有化瘀止血之功，研末沖服效果更佳。云南白藥由三七、冰片、麝香、白及等中藥組成，具有止血愈傷、活血散瘀、消炎去腫、排膿驅(qū)毒等功效。白及粉、三七粉、云南白藥合用，具有止血不留瘀之功，并且無誘發(fā)心肌梗死、腦梗死。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，主治“肺癰，喘不得臥”;“肺癰，胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞，清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞”;“支飲胸滿者”。云南白藥由三七、冰片、麝香、白及等中藥組成，具有止血愈傷、活血散瘀、消炎去腫、排膿驅(qū)毒等功效，除應(yīng)用在消化道出血、顱內(nèi)出血、皮膚黏膜出血外，亦可臨床用于呼吸系統(tǒng)的出血。

方師治療思路：（1）急則治其標(biāo)。患者的證候虛實(shí)錯(cuò)雜，但究其主要矛盾，仍為肺氣壅塞，本虛標(biāo)實(shí)。故以葶藶大棗瀉肺湯加減瀉肺逐飲。（2）結(jié)合辨病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌多由于正氣虛損和邪毒痰濕內(nèi)聚，臨床多采用扶正培本及清熱解毒、軟堅(jiān)化痰、活血化瘀法，予以云南白藥活血止血，做到止血不留瘀。（3）兼顧扶正?；颊吣昀象w虛，病程較長(zhǎng)，已有納差，腹脹等中焦不足癥狀，方藥中又有攻伐之品易傷脾胃，因此加入白術(shù)、山藥、生薏苡仁、六曲等健脾益氣、消食和胃，而療效滿意。

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2009－07－22）