顏瓊枝 顏乾麟

上海市第十人民醫(yī)院（上海 200072）

顏德馨教授對冠脈介入術(shù)后再狹窄的病機(jī)認(rèn)識*

顏瓊枝 顏乾麟

冠脈介入術(shù) 再狹窄 病機(jī) 顏德馨 溫陽活血方

上海市第十人民醫(yī)院（上海 200072）

*國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973）資助項目（No.2006CB504810）

冠心病的治療一直是醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的課題。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于冠心病的治療方法有藥物治療、再灌注治療、心臟移植等。其中，冠心病介入療法是上世紀(jì)末人類對冠心病治療的最新、最有效的新創(chuàng)舉。1977年自Gruentzig首次將經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用于臨床以來，得到迅速推廣及普及，被謂為“心臟病學(xué)的一場革命”。雖然該術(shù)式對治療冠狀動脈狹窄、心肌缺血的即刻臨床療效滿意，但目前PTCA術(shù)后再狹窄率為20%～57%。而支架置入術(shù)的應(yīng)用已大大降低了再狹窄的發(fā)生，但其發(fā)生率仍有21%～28%。

顏德馨教授為中醫(yī)藥事業(yè)辛勤耕耘70年，在學(xué)術(shù)上推崇氣血學(xué)說，提出“氣為百病之長，血為百病之胎”，“久病必有瘀，怪病必有瘀”等觀點，創(chuàng)立“衡法”理論，認(rèn)為氣血以流暢、平衡為貴，以達(dá)到“疏其血氣，令其條達(dá)而致和平”的治療目的，為中醫(yī)藥診治各種疑難雜證提供新的思路和方法。顏師根據(jù)多年來治療心血管疾病的經(jīng)驗，以及在中醫(yī)藥防治冠脈介入術(shù)后再狹窄的實踐中，提出“陽虛血瘀乃冠脈介入術(shù)后再狹窄的主要病機(jī)”這一假說，豐富了中醫(yī)學(xué)病機(jī)理論，并較好地指導(dǎo)臨床治療。

1 心陽虛是冠脈介入術(shù)后再狹窄的基本病機(jī)

任何一種疾病的發(fā)生發(fā)展都是復(fù)雜的，其病機(jī)也不是一成不變的。然而根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律，可概括出一條具有綱領(lǐng)性的基本病機(jī)。疾病的基本病機(jī)大致有以下特點：從疾病開始即存在，并自始至終影響著疾病的發(fā)展;對疾病的病機(jī)演變起主要影響;針對基本病機(jī)治療，可以使疾病好轉(zhuǎn)或治愈。顏師認(rèn)為冠脈介入術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，其基本病機(jī)為心陽虛弱。

心為陽臟，心居胸中，清陽之位，外應(yīng)夏氣，其性屬火，兩陽相合，故心為“陽中之太陽”。心為“君主之官”，心的陽氣旺盛，能溫煦人體，營養(yǎng)全身，主宰生命，故《血證論》云“心為火臟，燭照萬物”。心又主血脈，全身血液正常運行，“上下貫通，如環(huán)無端”，“流行不止，環(huán)周不休”，也需以心的陽氣為動力。由于心的生理特點，決定了心病的基本病機(jī)為上焦陽氣不足，心陽不振，溫煦失常，以致陰邪上乘，血流異常，瘀血互結(jié)，胸陽痹阻，陽氣不通，不通則痛。基于此，顏師認(rèn)為，心的生理功能發(fā)生變化，多以陽虛為主，冠心病介入術(shù)后再狹窄乃胸痹之再胸痹，心陽勢必再度受損，雖然致病因素多樣，病機(jī)復(fù)雜，但總不離“陽虛陰凝”之主旨，誠如仲景所言，“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。故在治療上強(qiáng)調(diào)溫運陽氣，認(rèn)為“有一分陽氣，便有一分生機(jī)”。

再者，手術(shù)易傷正。冠脈介入手術(shù)直接作用于心臟，雖然利用外力機(jī)械作用清除了心脈中的瘀、痰等病理產(chǎn)物，使心脈暫時得以暢通，標(biāo)象得以緩解，但患者本虛情況仍然存在，加之手術(shù)不可避免會損傷脈管，耗傷人體正氣，以致心氣不足，若調(diào)護(hù)不當(dāng)，則進(jìn)而傷及心陽，胸陽亦失展，失于溫行，氣血運行不暢，脈絡(luò)痹阻而再度發(fā)病。故冠脈介入術(shù)后再狹窄導(dǎo)致的再胸痹更離不開陽氣虛衰的本質(zhì)。

此外，冠心病需做介入術(shù)的患者多為中老年人，“女子六七三陽脈衰于上”，“男子六八陽氣衰竭于上”，這一生理特點也決定老年胸痹患者陽虛的存在。再則胸痹病程較長，少則數(shù)月，多則數(shù)十年，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，所謂“久病多虛”。疾病發(fā)展至慢性階段時，陽氣虧虛和痹阻表現(xiàn)更為突出。陽氣虛弱，無力驅(qū)邪外出，年久累及多臟腑功能虛衰，則恐回天乏術(shù)。若在治療時能夠著眼于溫補(bǔ)和宣通陽氣，陽氣旺盛，運行通暢，不僅能激發(fā)臟腑恢復(fù)正常的生理功能，而且陽氣一旦振奮，猶如“離照當(dāng)空，陰霾自散”，即可迅速動員全身的抗病能力與病邪相爭，促使病邪消散，經(jīng)絡(luò)驟通，諸竅豁然，疾病得以改善。

綜上所述，顏師指出，陽氣虛衰為冠脈介入術(shù)后再狹窄之胸痹的重要病機(jī)，“有一分陽氣，便有一分生機(jī)”，在治療中重視陽氣的固護(hù)，輕則通陽，重則溫陽，溫運陽氣以治本，多能收到如鼓應(yīng)桴之效。

2 瘀血既為病理產(chǎn)物，又是致病因素

冠脈介入術(shù)后的病機(jī)復(fù)雜，致病因素多樣，水飲、痰濁、瘀血皆可為患。其中，瘀血可謂為十分重要的病理因素。夙有胸痹證的患者陽氣虛衰，不足于運行氣血，氣血運行不利則各種病理產(chǎn)物停滯心脈，以致心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。臨床可見胸悶、胸痛、舌紫暗帶瘀斑等血瘀證候。介入術(shù)即是借助外來的力量，以清除瘀阻于心脈的病邪，使狹窄或閉塞的血管得以重新通暢。然而作為一種緩解急癥的治療手段，手術(shù)并不可能完全根除瘀血，還有可能留下新的隱患?！稖?zé)峤?jīng)緯·方論》云“絡(luò)傷則血不能循行”，“其傷處即瘀阻，阻久而蓄積，無陽氣以化之，乃成死血矣”。手術(shù)傷及心脈，“傷處即瘀阻”，在手術(shù)帶走原有瘀血的同時，也不可避免的留下了新的瘀阻，若患者的“本虛”未被糾正，心陽未能起到推動血脈循行的作用，則復(fù)成“死血”。同時，術(shù)中冠狀動脈壁被縱行撕裂，血液滲灌于裂隙，亦成為“離經(jīng)之血”?！八姥币埠茫半x經(jīng)之血”也罷，再滯留于脈中，與其他病邪互結(jié)，則又可能痹阻心脈。顏師認(rèn)為“術(shù)后必留瘀”，“瘀血不去，新血不生”，若醫(yī)者未能洞察，那么患者的預(yù)后恐怕難以避免重蹈覆轍。清代醫(yī)家傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯?”信然!

由此可見，瘀血內(nèi)阻為冠脈介入術(shù)后再狹窄發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，其既為一種病理產(chǎn)物，又是一種病理因素而加速冠脈的再狹窄?；钛鲆猿龢?biāo)，治療不離活血化瘀是順應(yīng)了再狹窄的發(fā)生機(jī)理。

3 冠脈介入術(shù)后再狹窄的病機(jī)演變結(jié)果為陽虛血瘀

任何疾病，從病因作用于機(jī)體，到特征性癥狀出現(xiàn)，以至疾病的發(fā)展，其病機(jī)必然是根據(jù)正邪相搏，氣血虛實變化而出現(xiàn)演變。顏老認(rèn)為冠脈介入術(shù)后再狹窄的基本病機(jī)為心陽虛弱，由于心陽不足而致胸陽不展，氣血運行不暢而瘀血內(nèi)生，痹阻心脈而發(fā)病。加入手術(shù)介入之后，傷及血脈，形成新的瘀血，從而加重心脈瘀阻的程度。其病機(jī)雖然復(fù)雜多變，但演變結(jié)果必然多呈本虛標(biāo)實。其中心陽虛弱為其基本病機(jī)，為疾病之本。瘀血為疾病發(fā)生過程中的病理產(chǎn)物，一經(jīng)形成，又作為致病因素，導(dǎo)致病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)變，為病機(jī)演變的重要因素，為疾病之標(biāo)。本虛標(biāo)實，相兼互化，不僅使疾病纏綿難愈，而且常易引起氣滯、郁熱和痰阻，導(dǎo)致胸痹急性發(fā)作或進(jìn)一步加重。因此，顏師認(rèn)為，在冠脈介入術(shù)后再狹窄的審機(jī)論治過程中，活血化瘀法必須始終貫穿其中，同時，又不可專事活血解凝以取效于一時，必須以溫運陽氣為主，治其根本。

據(jù)此，顏師在臨床取熟附子、當(dāng)歸、赤芍、生蒲黃等組成溫陽活血方，用于防治冠脈介入術(shù)后再狹窄取得滿意療效。方中以辛溫大熱之附子為君，助陽生火，大補(bǔ)心陽，其性善走，又能疏通心脈，有一舉二得之功;配以生蒲黃活血化瘀，芳香開竅;佐使當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血和營。諸藥同用，共奏溫補(bǔ)心陽、活血開竅之功。經(jīng)臨床研究表明溫陽活血方在心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、中醫(yī)癥狀改善以及總評分方面均明顯優(yōu)于對照組，動物實驗也表明溫陽活血方通過降低血脂和血清炎癥水平，抑制纖溶酶形成等環(huán)節(jié)，對高脂血癥兔血管損傷后再狹窄模型有一定保護(hù)作用[1]。前期進(jìn)行的冠脈介入術(shù)后患者中醫(yī)證型分布的流行病學(xué)調(diào)查也顯示，陽虛血瘀證在冠脈介入術(shù)后患者中占有近三分之一的比例，進(jìn)一步證明了冠脈介入術(shù)后再狹窄的主要病機(jī)為陽虛血瘀的正確性[2]。

[1]黃書慧.溫陽活血方防治冠脈介入術(shù)后再狹窄的臨床與實驗研究[D].上海：同濟(jì)大學(xué)，2008.

[2]景龍.冠狀動脈介入術(shù)后中醫(yī)證候調(diào)查及溫陽活血方對動脈粥樣硬化兔球囊介入術(shù)后纖溶系統(tǒng)和血管內(nèi)膜影響的實驗研究 [D].上海：同濟(jì)大學(xué)，2008.

R249.8

A

1004-745X（2010）01-0085-02

2009-05-15）