張淑珍 由麗麗

黃色肉芽腫性腎盂腎炎（xantho granulomatous pyelonephritis，XGP）是一種較少見的腎實(shí)質(zhì)的慢性肉芽腫樣炎性疾病。1935年Oberling把它命名為XGP。因其影像與腎腫瘤、腎結(jié)核及腎膿腫等有相似之處，故容易誤診。以前術(shù)前確診率低，Melek報道25例患者，術(shù)前確診只有4%。黃兆民[1]報道29例患者，術(shù)前確診亦僅有20.7%。本文報道3例XGP患者，主要分析其CT表現(xiàn)并作文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討XGP CT診斷價值，以進(jìn)一步提高對本病認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集了2007至2009年經(jīng)手術(shù)病理或（和）穿刺活檢證實(shí)的3例XGP患者，均為女性，發(fā)病年齡分別為39、44和57歲。3例患者臨床均有腰痛，1例尿頻、尿急及發(fā)熱，白細(xì)胞升高，1例尿培養(yǎng)陽性，為大腸桿菌。

1.2 方法

3例患者檢查儀器采用西門子sesation16多層螺旋CT。均行CT平掃加增強(qiáng)掃描，層厚/層距5mm，掃描范圍包括雙腎及受累病區(qū)，對比劑用非離子對比劑碘海醇，團(tuán)注100mL，注射速度3mL/s。

2 結(jié) 果

2.1 分型

3例患者均為單側(cè)發(fā)病，右腎1例，左腎2例。根據(jù)Solomom分型，彌漫型2例，局限型1例。

2.2 CT表現(xiàn)

彌漫型平掃患腎體積明顯普遍增大，形態(tài)失常，輪廓不規(guī)則，1例腎內(nèi)見囊狀低密度灶，1例見多個結(jié)節(jié)狀低密度灶，CT值19～45Hu。增強(qiáng)低密度灶不強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化2例，顯示腎結(jié)石1例。2例均有不同程度腎盂腎盞擴(kuò)張積水及受壓移位。局限型1例，CT平掃表現(xiàn)腎臟局部腫大，腎實(shí)質(zhì)見局限性低密度灶，CT值約27Hu，腎盂腎盞受壓變形、移位。增強(qiáng)掃描，中央壞死區(qū)無強(qiáng)化，邊緣輕度強(qiáng)化。3例均有腎周炎癥，CT表現(xiàn)腎周筋膜增厚、粘連。累及腎上腺1例，腰大肌受累1例，CT表現(xiàn)腎上腺及腰大肌區(qū)混合性低密度灶，與腎臟病灶分界不清。術(shù)前懷疑XGP 1例，誤診為腎腫瘤、腎膿腫各1例。

3 討 論

XGP多發(fā)生于中年婦女，可能與腎盂腎炎多見女性有關(guān)。但也有文獻(xiàn)[2]報道8例XGP全是男性患者。病因尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為由泌尿系反復(fù)非特異性細(xì)菌感染；免疫功能低下；某些藥物作用；腎盂、腎盞或輸尿管上段梗阻等綜合原因引起。感染的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性破壞，內(nèi)含類脂巨噬細(xì)胞而呈黃色肉芽腫，最后形成膿腫。根據(jù)病變范圍，Solomom 把XGP分為彌漫型和局限型，前者（85%～90%）多于后者（10%～15%）[3]。本組病例彌漫型（2例），多于局限型（1例）。

3.1 臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)有腹痛、低熱、體質(zhì)量減輕、尿路結(jié)石和輕度肝損害等。診斷比較困難，誤診率較高，診斷多經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

3.2 CT表現(xiàn)

3.2.1 彌漫型

平掃：①腎影彌漫增大。②腎臟集合系統(tǒng)結(jié)石。③腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊實(shí)性占位性病變，多以腎盂、腎盞為中心分布。其中部分可能為結(jié)石阻塞所致的腎盂腎盞積水；部分可能為黃色肉芽腫的膿腔，因?yàn)檫@部分囊腔密度高于水。有文獻(xiàn)報道，囊腔內(nèi)CT 值范圍為-10～30Hu，取決于脂類與膿液成分的比例，但一般未見典型的脂肪密度。增強(qiáng)掃描病灶邊緣增強(qiáng)，壞死區(qū)無增強(qiáng)。④腎周改變：Gerota筋膜增厚、腎周/腎旁間隙滲液、橋隔增厚、嚴(yán)重者可累及后腹壁及腰部肌肉，形成膿腫，甚而可形成皮膚瘺。⑤患腎皮質(zhì)變薄，密度不及對側(cè)，分泌期腎臟功能減退。此型所見腎實(shí)質(zhì)廣泛病變與患者無明顯的泌尿系癥狀構(gòu)成的矛盾對比，以及患者有明確的感染的臨床表現(xiàn)為診斷和鑒別診斷提供了重要依據(jù)。有學(xué)者[6]報道的5例XGP亦有類似的CT和臨床表現(xiàn)。

3.2.2 局灶型

平掃表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)局限占位性病變，有壞死時可見有囊性成分；增強(qiáng)掃描膿腫壁增強(qiáng)，壞死區(qū)無增強(qiáng)，邊緣較清；受累腎臟或部分腎段可有分泌功能減退；伴結(jié)石者提示本病，可見毗鄰病變的結(jié)石影；不伴結(jié)石者與腎癌難以鑒別，病灶較小也多伴有腎周受累。

3.3 診斷及鑒別診斷

3.3.1 診斷

XGP是腎及腎周組織的一種慢性感染性疾病，當(dāng)臨床上出現(xiàn)反復(fù)尿路感染及慢性梗阻、腰痛、發(fā)熱和腹部腫塊，尤其是中年婦女應(yīng)警惕本病的可能，盡快作晨尿離心沉渣涂片找泡沫細(xì)胞和影像學(xué)檢查。B超價廉及操作簡便，可作為發(fā)現(xiàn)病變的重要手段。CT空間分辨力高，平掃加增強(qiáng)掃描是目前公認(rèn)的檢查診斷XGP的最佳方法。

3.3.2 鑒別診斷

①囊性腎癌：囊性腎癌的腫塊厚薄不均，且內(nèi)壁不光滑，有壁結(jié)節(jié)。囊變區(qū)部分不一定在腎盂腎盞區(qū)，鈣化相對少見，腎周筋膜增厚少見。臨床上無尿路感染征象。②腎結(jié)核：常表現(xiàn)腎髓質(zhì)、腎乳頭旁或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單個或多發(fā)大小形態(tài)不同、密度不等的囊腔，常與腎盂腎盞相通，可見點(diǎn)狀或弧形鈣化，腎皮質(zhì)萎縮、纖維化。常伴有腎盂及輸尿管增厚狹窄。③單純腎膿腫：表現(xiàn)為圓形卵圓形囊性腫塊，境界清楚、壁薄，不伴軟組織腫塊，鈣化少見，經(jīng)抗炎治療后大都可以吸收。

[1]黃兆民.黃色肉芽腫性腎盂腎炎的影像學(xué)診斷與鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,1999,18(5):314-315.

[2]李淑英,李蓉芳.黃色肉芽腫性腎盂腎炎CT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,1999,9(2):109-110.

[3]李勁年.中華影像醫(yī)學(xué)泌尿生殖系統(tǒng)卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:55-59.

[4]馮亮,陳君坤,盧光明,等.CT讀片指南[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000.