莫秀瑛

人工流產(chǎn)術(shù)目前仍為我國避孕失敗的主要補(bǔ)救措施，隨著醫(yī)療條件的改善及醫(yī)療技術(shù)的提高，在術(shù)時(shí)使用鎮(zhèn)痛技術(shù)，對(duì)減輕患者的痛苦、減少并發(fā)癥極為重要。既往在行人工流產(chǎn)時(shí)不需要任何麻醉，患者術(shù)中緊張、焦慮，手術(shù)更易造成痛苦，患者術(shù)中配合不好，甚至影響術(shù)中操作和手術(shù)進(jìn)程。自從南寧市婦幼保健院開展丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈復(fù)合麻醉無痛人流以來，經(jīng)臨床觀察達(dá)到無疼痛，無人工流產(chǎn)綜合征（RAAS）發(fā)生，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南寧市婦幼保健院自2007年1月至2008年12月自愿行人工流產(chǎn)終止妊娠且無手術(shù)禁忌證的早孕住院患者300例，孕齡8～11周，均經(jīng)尿HCG和盆腔B超檢測(cè)證實(shí)宮內(nèi)妊娠。其中，觀察組150例為自愿要求無痛人流者，采用芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈用藥，年齡（30.6±7.9）歲，妊娠天數(shù)（52.3±11.6）d；對(duì)照組150例為未要求無痛人流者，術(shù)前、術(shù)中不用任何藥物，年齡（28.9±12.7）歲，妊娠天數(shù)（49.9±13.4）d。兩組年齡、妊娠天數(shù)、孕次、產(chǎn)次差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

人流術(shù)前做常規(guī)檢查，觀察組術(shù)前禁食水4～6h，麻醉前測(cè)生命征，建立靜脈通道，觀察組靜脈推注芬太尼0.001mg/kg及丙泊酚2mg/kg，注藥速度40～60mg/min，時(shí)間不少于3min，一般用藥60～130mg，手術(shù)中根據(jù)患者情況丙泊酚以0.5mg/kg劑量追加，總用量90～200mg，同時(shí)采用面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、常規(guī)人工流產(chǎn)術(shù)，并觀察患者的反應(yīng)，直至臨床體征表明麻醉有效（患者睫毛反射消失，眼球凝視狀），約40s達(dá)鎮(zhèn)靜效果后即行人流術(shù)，術(shù)中觀察患者情況維持麻醉，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命征，觀察意識(shí)的消失及恢復(fù)情況，調(diào)節(jié)麻醉的輸注速度直至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組：150例，術(shù)前、術(shù)中不用任何鎮(zhèn)痛劑或麻醉藥物，按常規(guī)人工流產(chǎn)術(shù)操作，進(jìn)行手術(shù)。兩組均同時(shí)觀察生命征、氧分壓、疼痛、RAAS、出血量、宮頸擴(kuò)張等情況。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 一般項(xiàng)目

平均動(dòng)脈壓、脈搏、氧分壓、呼吸等生命體征。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

將鎮(zhèn)痛效果分為3級(jí)：I級(jí)（顯效），孕婦術(shù)中完全無痛，表情自如，安靜。Ⅱ級(jí)（有效）：孕婦術(shù)中僅輕度疼痛，牽拉感，基本安靜。Ⅲ級(jí)（無效）孕婦感明顯疼痛，不夠安靜或大聲呻吟[1]。

1.3.3 記錄兩組術(shù)中出血量，術(shù)中出血量計(jì)數(shù)以負(fù)壓瓶刻度為準(zhǔn)。陰道出血量≥30mL為多于平均量。

1.3.4 有無人流綜合征（RAAS）發(fā)生

RAAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中心率減緩至60次/min以下，心率不齊，并伴有惡心嘔吐、胸悶、頭暈、面色蒼白、抽搐等5項(xiàng)中有3項(xiàng)者。②術(shù)中血壓降至80/60mmHg以下或收縮壓下降20mmHg以上，且有3項(xiàng)全身反應(yīng)者[2]。

1.3.5 兩組宮頸松弛程度判定標(biāo)準(zhǔn)

以6號(hào)擴(kuò)宮棒能順利通過宮頸內(nèi)口為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)中對(duì)生命征的影響

兩組術(shù)前、術(shù)中比較無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中對(duì)生命體征變化的比較

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組無痛率100%，對(duì)照組3.3%，兩組間有顯著性差異，P＜0.05，見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（%）

2.3 兩組術(shù)中出血量比較

觀察組（26.8±14.6）mL，對(duì)照組（25.8±15.3）mL，兩組之間無顯著性差異，P＞0.05，見表3。

表3 兩組術(shù)中出血量比較（P＞0.05）

2.4 兩組RAAS發(fā)生情況比較

觀察組無1例發(fā)生RAAS，對(duì)照組有例16例發(fā)生RAAS，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05），見表4。

表4 兩組人工流產(chǎn)綜合癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組宮頸松弛程度比較

兩組比較差異有顯著性，P＜0.05，見表5。

表5 兩組間擴(kuò)宮率比較（P＜0.05）

2.6 不良反應(yīng)

300例患者中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)，12例發(fā)生輸注局部輕微疼痛，減慢靜推速度可緩解疼痛。曾有3例發(fā)生低血壓，經(jīng)快速輸液后血壓升至正常，未見其他不良反應(yīng)。

3 討 論

丙泊酚是一種新型高脂溶性短效靜脈注射全身麻醉藥，它起效迅速，維持時(shí)間短，體內(nèi)無蓄積，代謝快，毒性小，具有迅速分布和迅速清除、無成癮性的特點(diǎn)[3]，適用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉，而且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微。丙泊酚應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)，使用丙泊酚做全身麻醉藥可起到很好的止痛作用，而且操作簡(jiǎn)單，不會(huì)對(duì)人體造成危害人流術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)間短，由于丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱，仍不能完全有效抑制手術(shù)刺激，常需復(fù)合其他鎮(zhèn)痛藥以改善鎮(zhèn)痛效果[4]。

芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，主要作用在皮層下，通過減少傷害性刺激傳導(dǎo)到皮質(zhì)的強(qiáng)度，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制，保持心血管功能穩(wěn)定，減少全麻藥用量的優(yōu)點(diǎn)，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，適于婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛，但持續(xù)時(shí)間短，對(duì)呼吸有抑制作用，易引起心動(dòng)過緩，與丙泊酚合用可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減少丙泊酚用量，芬太尼的劑量過大時(shí)，則呼吸抑制明顯加重，可發(fā)生肌肉強(qiáng)直，呼吸頻率減慢，加重丙泊酚的呼吸抑制，定向力恢復(fù)顯著延遲，導(dǎo)致患者離院時(shí)間延長(zhǎng)[5]。我們復(fù)合小劑量0.001mg/kg的芬太尼，芬太尼與異丙酚之間可產(chǎn)生藥效動(dòng)力學(xué)協(xié)同作用，可產(chǎn)生更強(qiáng)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用，并可減少單獨(dú)用藥量[6]，二者聯(lián)合使用即可減輕鎮(zhèn)靜深度和傷害性反應(yīng)，又可減少丙泊酚的用量及減輕對(duì)注射部位血管的刺激性疼痛，提高麻醉效果，使麻醉誘導(dǎo)和蘇醒更加迅速，并不影響清醒質(zhì)量，同時(shí)未見加深丙泊酚的呼吸、循環(huán)抑制作用。

本組資料表明，丙泊酚聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)術(shù)，二者聯(lián)合靜注后迅速分布全身，鎮(zhèn)痛作用迅速，40s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，起效迅速，復(fù)蘇快，受術(shù)者有效率達(dá)100%，無1例發(fā)生RAAS，而對(duì)照組有16例發(fā)生。二者聯(lián)合既有使子宮頸平滑肌纖維松弛作用，又不影響子宮收縮，也不增加術(shù)中出血量，縮短了操作時(shí)間，減輕了吸頭對(duì)宮頸口的損傷刺激，能完全鎮(zhèn)痛及有效地防止RAAS的發(fā)生。南寧市婦幼保健院采用此方法用于無痛人流手術(shù)的效果確切，未出現(xiàn)過因藥物引起的意外情況，值得臨床推廣和普及。

[1]張虹,鄢麗媚.人工流產(chǎn)中鎮(zhèn)痛方法的探討[J].中國實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1997,13(6):363.

[2]王淑貞.婦產(chǎn)科理論與實(shí)踐[M].2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1991:889.

[3]楊軍良,陳伯鑾.新的靜脈麻醉藥:雙異丙酚[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),1992,13(3):129-132.

[4]鄔子林,余守章,劉繼云,等.瑞芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(8):493-495.

[5]金毅,徐建國,林寧,等.芬太尼與異丙酚聯(lián)合用于人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(11):700-701.

[6]抗燕南.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:304.