林聰祥 林月明 張 偉

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有明顯移位的脛骨平臺(tái)骨折，保守治療難以達(dá)到滿意的療效，多數(shù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。我院2005年6月～2008年5月采用解剖鋼板內(nèi)固定配合中藥外洗治療脛骨平臺(tái)骨折38例，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例，男性22例，女性16例；年齡21～50歲，平均33.2歲；車禍傷30例，高處墜落傷8例；按AO分型：B1型 6例，B2型 12例，B3型 14例，C1型 5例，C2型 l例；開(kāi)放性骨折4例，閉合性骨折34例；合并膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷10例；采用L型鋼板10例，T型鋼板9例，高爾夫鋼板13例，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定6例。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，大腿根部安放止血帶。外側(cè)髁劈裂或塌陷采用外側(cè)弧形切口，內(nèi)側(cè)髁劈裂或塌陷采用內(nèi)側(cè)弧形切口，內(nèi)外側(cè)髁骨折時(shí)采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，盡量減少皮下組織分離，以免影響血運(yùn)，對(duì)于劈裂和塌陷的關(guān)節(jié)面予復(fù)位，復(fù)位后骨缺損用自體髂骨植骨，用克氏針臨時(shí)固定，用L型鋼板或T型鋼板或高爾夫鋼板頂住骨塊進(jìn)行牢固固定，內(nèi)外踝骨折者采用內(nèi)外雙鋼板固定，同時(shí)探查半月板和交叉韌帶，半月板有損傷可以根據(jù)損傷的情況選擇半月板修補(bǔ)或半月板切除，韌帶止點(diǎn)撕脫者，用鋼絲牽引固定于脛骨前緣的皮質(zhì)外，韌帶體部斷裂者，留待二期處理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后行負(fù)壓引流，加壓包扎。48h內(nèi)拔除引流管。第2日行股四頭肌功能鍛煉，石膏固定2周后行CPM機(jī)功能鍛煉，活動(dòng)度在小范圍內(nèi)進(jìn)行，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)度。3周后予以中藥外洗：透骨草20g，伸筋草20g，五加皮12g，三棱12g，莪術(shù) 12g，秦艽 10g、海桐皮 12g，牛膝 10g，木瓜 10g，紅花 10g，蘇木10g；加水3000mL武火煮沸后，改文火煮30min，取藥液約1500mL，先熏患處，待水溫降至40℃左右時(shí)熏洗膝關(guān)節(jié)。在熏洗的同時(shí)，囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)，并按、揉、彈撥患處關(guān)節(jié)及軟組織，使其盡量松解粘連。每日1劑，每日洗3次，每次約30min。15周后拍片復(fù)查指導(dǎo)逐漸負(fù)重行走功能鍛煉。

2 結(jié)果

38例全部獲得隨訪，時(shí)間9～36個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間10周。參照Merchant膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[1]，優(yōu)21例，良13例，可2例，差2例，優(yōu)良率為89.47％。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)或外翻畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。Laehiewie等[2]認(rèn)為手術(shù)治療要做到：解剖復(fù)位；采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；塌陷的骨折必須復(fù)位后植骨。出于現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，早期進(jìn)行功能鍛煉，減少并發(fā)癥。

由于脛骨平臺(tái)為海綿骨結(jié)構(gòu)，骨折多為粉碎塌陷并有骨缺損，術(shù)前應(yīng)行CT檢查明確內(nèi)外髁部骨折粉碎程度、骨缺損缺損情況及后關(guān)節(jié)面的骨折情況，便于確定切口顯露、內(nèi)固定選擇及植骨量。術(shù)中應(yīng)減少軟組織剝離范圍，盡可能的保護(hù)受損軟組織。對(duì)AO分型C型骨折需做內(nèi)外側(cè)鋼板固定，由于脛骨前區(qū)是一個(gè)相對(duì)的缺血區(qū)，所以采用傳統(tǒng)前正中切口廣泛剝離皮瓣不但會(huì)增加切口的并發(fā)癥，而且也破壞骨折端的血運(yùn)，影響骨折愈合。因此我們采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口[3]，避開(kāi)脛前缺血區(qū)，兩切口間皮瓣長(zhǎng)度＞7cm。

因脛骨平臺(tái)骨折多為高能暴力損傷所致，常伴有骨缺損、韌帶、半月板等損傷，術(shù)前應(yīng)力求確切了解這些合并傷，以便手術(shù)中一次性修復(fù)。手術(shù)復(fù)位多為撬撥法，以恢復(fù)脛骨平臺(tái)的高度，產(chǎn)生的骨缺損必須植骨，以便有效維持已恢復(fù)的關(guān)節(jié)面平整。單純的拉力螺釘難以對(duì)剪切應(yīng)力提供足夠的穩(wěn)定性，普通的下肢直接骨扳又難以較好地接觸骨面。解剖鋼板預(yù)先經(jīng)過(guò)加工塑形，符合脛骨平臺(tái)外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，能達(dá)到良好的骨支撐、抗旋轉(zhuǎn)、抗塌陷作用，使膝關(guān)節(jié)得到早期鍛煉，獲得良好的功能恢復(fù)，是治療脛骨平臺(tái)骨折較理想的內(nèi)固定物。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣滯則血瘀，血瘀則筋痹。氣滯則不通，不通則痛，故氣滯血瘀，痹阻筋脈，易致筋痹。手法主要以按、揉、彈撥為主，改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，減輕疼痛，松解粘連組織和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，彈撥下肢后側(cè)肌肉，可促進(jìn)靜脈回流。中藥外洗方中諸藥配伍，相得益彰，活血化瘀、行氣止痛、溫經(jīng)通絡(luò)，使氣血流暢，腠理疏通，經(jīng)煎煮熏洗使藥性得以在局部充分發(fā)揮，故可達(dá)到理想療效。

[1]Memhant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fracture of the tibial and fibular shafts[J]，J Bone Joint Surg（AM），1989,71（4）：599～606.

[2]Lachiewic ZP,Funcik T.Factions influencing the results of open reduction and internal fixation tibial plateau fractures[J].Clin Orthop,1990,259：210.

[3]徐葉青，何飛熊，魏宏達(dá).復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14（1）：32～33.