羅紅梅

肺大泡是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成的囊泡狀改變。大的肺大泡可壓迫周圍組織，造成肺膨脹不全，影響氣體交換。常因劇烈咳嗽、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)使肺泡內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致肺大泡突然破裂形成自發(fā)性氣胸。若治療和護(hù)理不及時(shí)，會(huì)造成嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將1例肺大泡結(jié)扎切除術(shù)后并發(fā)血胸氣胸護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

患某，男性，50歲，主因呼吸困難伴胸悶氣短半年加重1周于2009年7月20日入院。胸透示左側(cè)自發(fā)性氣胸，肺被壓迫70%，氣管、縱隔右移。立即局麻下左鎖骨中線第2肋間胸腔閉式引流，引流出大量氣體后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)前胸部CT示雙肺多發(fā)性肺大泡，左肺壓縮不張，縱隔及心臟明顯右移。術(shù)前吸氧、抗炎、呼吸道準(zhǔn)備，于7月31日8：30全麻下行左側(cè)開胸左肺多發(fā)肺大泡結(jié)扎切除術(shù)，最大肺大泡約20cm×20cm×20cm，術(shù)后6h開始左下胸腔引流液＞150mL/h，血性、黏稠，連續(xù)2h以上，考慮為胸腔活動(dòng)性出血，經(jīng)止血、輸血、快速補(bǔ)液，效果不佳，二次開胸止血后成功止血。8月3日23：30患者突然胸悶、氣短，SpO2下降至85%，右胸廓飽滿，叩診鼓音、呼吸音消失，結(jié)合術(shù)前檢查，右側(cè)胸腔亦有肺大泡，考慮右側(cè)肺大泡破裂形成氣胸，立即局麻下右鎖骨中線第2肋間胸腔閉式引流，引流出大量氣體后胸悶、氣短癥狀消失，經(jīng)精心護(hù)理，5d后拔除各胸腔閉式引流管，術(shù)后9d后患者痊愈出院。

2 原因分析

2.1 手術(shù)時(shí)切除胸頂部粘連帶，結(jié)扎或電凝其間小血管，因術(shù)后胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，加上體循環(huán)壓力高，麻醉未清醒前患者強(qiáng)力掙扎、劇烈咳嗽等原因，使被結(jié)扎或電凝的小血管的縫線或電凝痂脫落，引起出血，且出血不易自行停止[1]，應(yīng)徹底止血。

2.2 術(shù)前右肺肺大泡較小，左肺大泡體積巨大，占位明顯，加上患者肺功能極差，因此，本次手術(shù)未對(duì)右側(cè)肺大泡進(jìn)行同期手術(shù)處理。術(shù)后左側(cè)胸腔壓力減低，縱隔左移，右側(cè)胸腔的肺大泡體積膨大，泡壁變薄，在劇烈咳嗽或活動(dòng)時(shí)肺大泡破裂易形成氣胸。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理?；颊唠p側(cè)肺大泡反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，經(jīng)保守治療效果不好，加上患者對(duì)開胸手術(shù)過程不了解，易產(chǎn)生焦慮及恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)耐心地進(jìn)行安慰、解釋和鼓勵(lì)，消除其思想顧慮，使其積極配合手術(shù)治療。（2）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前1周禁煙，保持口腔清潔，預(yù)防上呼吸道感染，指導(dǎo)腹式深呼吸、有效咳嗽排痰方法，咳痰困難者給予霧化吸入，避免劇烈咳嗽、屏氣、劇烈活動(dòng)，保持大便通暢，防止便秘，避免用力過大使氣胸加重。開胸術(shù)前放置胸腔閉式引流管，預(yù)防麻醉時(shí)正壓呼吸導(dǎo)致肺大泡破裂形成張力性氣胸。術(shù)前30min給予抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。

3.2 術(shù)后護(hù)理 （1）一般護(hù)理。①采取正確臥位：全麻未醒者，去枕平臥位頭偏向一側(cè)，全麻清醒血壓平穩(wěn)后取半臥位，利于呼吸和引流。②生命體征的觀察：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓30min 1次，平穩(wěn)后改每2小時(shí)1次。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。必須給子吸氧24h，流量2～4L/min，具體視情況而定，老年肺功能不全者術(shù)后氧療時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，停止時(shí)采用間斷過渡法直至完全停止。③呼吸功能鍛煉[2]。由于術(shù)后切口疼痛及胸腔置管，呼吸功能受到影響，肺內(nèi)積聚分泌物多，黏稠不易咳出，應(yīng)協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，做深呼吸，必要時(shí)霧化吸入。無(wú)力咳嗽者護(hù)士一手按壓切口，另一手中指按壓胸骨上窩處刺激總氣管，以引起咳嗽反射，促進(jìn)咳嗽，排痰，以利于肺擴(kuò)張和胸腔內(nèi)氣體和液體的排出，但應(yīng)避免劇烈咳嗽。④飲食指導(dǎo) 術(shù)后6h可指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，無(wú)特殊不適后方可進(jìn)普食。根據(jù)具體情況給予高蛋白、高維生素、含纖維素多的飲食。（2）胸腔閉式引流管的護(hù)理。術(shù)后患者帶有2～3根胸腔閉式引流管，應(yīng)分別記錄。鎖骨中線第2肋間置胸腔閉式引流管引流氣體，腋中線或腋后線第7、8肋間置胸腔閉式引流管引流液體。①保持胸腔閉式引流管通暢：嚴(yán)防導(dǎo)管脫落、扭曲、受壓和阻塞，術(shù)后每30～60分鐘擠壓引流管1次，如發(fā)生活動(dòng)性出血應(yīng)經(jīng)常擠捏引流管，以免管口堵塞。觀察水柱波動(dòng)情況，若波動(dòng)過大，提示可能存在余肺膨張不全或肺不張；如波動(dòng)減少或停止，應(yīng)考慮：引流管被纖維塊、血塊堵塞；引流管側(cè)孔貼緊胸腔壁或膈肌上升頂住引流管；接頭處松脫漏氣、引流管脫出；胸壁切口狹窄壓迫引流管；胸帶敷料包扎造成引流管壓折，扭曲；肺復(fù)張良好。根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。②觀察氣體和液體引流情況。密切觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量，有無(wú)氣體逸出。術(shù)后患者在咳嗽或深呼吸時(shí)有氣體自引流管逸出屬正?，F(xiàn)象，可自行愈合。觀察引流瓶?jī)?nèi)液體引流情況，正常情況下引流液應(yīng) ＜100mL/h，開始為血性，以后顏色變?yōu)闇\紅色，不宜凝血。若引流量多 ＞100mL/h，持續(xù)3h以上不見減少，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較黏稠，易凝血，考慮胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血。應(yīng)通知醫(yī)生，給予止血、輸血、快速補(bǔ)液治療，避免劇烈咳嗽，過度翻身和活動(dòng)，以免加重出血，做好患者安慰、解釋工作，胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血仍不止需再次開胸止血。③保持密封是閉式引流成功的關(guān)鍵，如有漏氣還會(huì)對(duì)患者造成生命威脅。更換引流瓶時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管，再換瓶。無(wú)菌生理鹽水或蒸餾水，24h更換1次，引流液多應(yīng)及時(shí)更換，引流瓶一般48h更換1次，水量以玻璃管入水3～4cm為宜，在水平面處用膠布粘貼作為標(biāo)記以便觀察和記錄引流量。更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，更換后應(yīng)及時(shí)記錄液體色、質(zhì)、量、氣味等。引流瓶連接正確、緊密，引流瓶液面低于胸腔出口平面60cm，盡可能靠近地面。④要搬動(dòng)患者時(shí)，引流瓶應(yīng)低于患者胸腔，防止引流瓶?jī)?nèi)氣體或液體逆流進(jìn)胸腔引起胸腔感染。對(duì)有氣體逸出的患者，應(yīng)保持引流通暢，絕不可隨意夾管。⑤應(yīng)密切觀察患者呼吸頻率，有無(wú)胸悶、氣急等不適主訴，注意聽診雙肺呼吸音有無(wú)變化，有無(wú)自發(fā)性氣胸、皮下氣腫發(fā)生等。如發(fā)生自發(fā)性氣胸，應(yīng)緊急胸腔閉式引流排氣減壓，改善患者呼吸和循環(huán)。⑥拔管護(hù)理拔管指征：生命體征穩(wěn)定；引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出。24h內(nèi)引流量 ＜50mL；聽診肺呼吸音清晰，胸片示肺復(fù)張良好即可拔管。拔管前囑患者深吸氣，然后屏氣以免拔管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無(wú)菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔。拔管后24h內(nèi)要密切觀察患者有無(wú)胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無(wú)滲血滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理。

3.3 出院康復(fù)指導(dǎo) 出院后指導(dǎo)患者注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等以增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)肺功能鍛煉，如深呼吸、吹氣球等，預(yù)防呼吸道感染，若出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適應(yīng)及時(shí)就診，定期復(fù)查。肺大泡切除術(shù)后并發(fā)急性血胸、氣胸，病情兇險(xiǎn)，如治療不及時(shí)，會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命，因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]楊永太.17例肺大泡破裂致自發(fā)性血?dú)庑氐耐饪浦委焄J].中華胸心血管外科雜志，1994，10（2）：160.

[2]趙銳瑾，周麗華，姜曙娟.食管賁門癌術(shù)后張力性氣胸的觀察與護(hù)理 17 例[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（10）:24 ～25.