王中琳

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟南 250011)

今之痿證，《內(nèi)經(jīng)》稱為痿或痿疾?！秲?nèi)經(jīng)》論痿，除散見各篇的內(nèi)容外，更立《素問·痿論》專篇論述，從病因病機、癥狀表現(xiàn)乃至治療原則闡釋頗詳，為后世提供了探微索隱的廣袤空間，尤其為指導(dǎo)臨床辨治痿證奠定了經(jīng)典的理論基礎(chǔ)。謹將結(jié)合學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》的體會，談幾點認識。

1 病因分內(nèi)外，為后世開示矩雞

對于痿證的發(fā)病，在病因?qū)W方面《內(nèi)經(jīng)》主要論及六淫之邪、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、勞傷過度、誤刺損傷等五大致病因素，概之為內(nèi)外兩端。

1.1 外感致痿

《內(nèi)經(jīng)》在多篇記述了外感六淫致痿現(xiàn)象，如《素問·陰陽別論》有“三陽為病發(fā)寒熱……為痿厥膽疾”;“三陽三陰發(fā)病，為偏枯、痿易”之論，即是對六淫致痿的描述。其中對濕邪(或夾熱夾寒)致痿的記載尤為多見，如《素問·痿論》對傷于濕邪，浸淫內(nèi)漬，形成脾之氣熱的肉痿有“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”的論述;《靈樞·九宮八風(fēng)》也有“犯其雨濕之地，則為痿”的記載?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚衷?“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，是對濕熱致痿的認識;《素問·六元正紀大論》謂:“太陽司天之政……民病寒濕，發(fā)肌肉痿，足痿不收”，是對寒濕肉痿的描述。但《內(nèi)經(jīng)》并未片面強調(diào)濕邪是痿證的惟一病因。如在《素問·五常政大論》中對風(fēng)邪致痿作了闡述:“厥陰司天，風(fēng)氣下臨……體重肌肉萎”;《素問·痿論》對觸冒熱邪、熱氣內(nèi)伐于腎的骨痿認識是:“逢大熱而渴……發(fā)為骨痿”，“骨痿者，生于大熱也”。《素問·氣交變大論》論述了寒邪致痿:“歲火不及，寒乃大行……暴攣痿痹，足不任身”;《素問·五常政大論》對燥氣致痿也作了明確的論述:“陽明司天，燥氣下臨……筋痿不能久立”等，這些理論對認識外邪致痿具有重要的指導(dǎo)意義。

1.2 內(nèi)傷致痿

《內(nèi)經(jīng)》對內(nèi)傷致痿之因所賅較廣?！端貑枴ゐ粽摗穼⑽迮K氣熱之痿歸納為兩大原因:一是情志失調(diào)，郁熱內(nèi)生，可分別形成肺熱葉焦的痿躄，心氣熱之脈痿和肝氣熱之筋痿，即原文所謂:“有所失亡，所求不得……發(fā)為痿躄”;“悲哀太甚……傳為脈痿”;“思想無窮，所愿不得，意淫于外……發(fā)為筋痿”。二是勞傷過度，耗陰損液，陰虛內(nèi)熱，可分別形成肝腎之熱的筋痿和骨痿。如原文所說:“入房太甚……發(fā)為筋痿，及為白淫……筋痿者，生于肝，使內(nèi)也。”“有所遠行勞倦……腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”等，皆示過勞致痿。

此外，在《內(nèi)經(jīng)》其他篇章中，對于內(nèi)傷致痿的論述也不乏吉光片羽，與“痿論”交相輝映。如《素問·疏五過論》對由于社會地位急速變遷而憂郁致痿也有認識:“始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣。”《靈樞·本神》又對因恐懼而精傷致痿作了描述:“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》則認為，痿證系飲食長期偏嗜膏粱厚味所致:“偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高粱之疾也”。而《素問·刺禁論》又有“刺脊間，中髓為傴”的記述，傴為筋脈拘攣，屬痿之表現(xiàn)之一，此系誤刺損傷致痿的最早記載。

凡此等等，既詮?fù)飧兄颍瑥?fù)釋內(nèi)傷之由，構(gòu)筑了痿證復(fù)雜的病因?qū)W基礎(chǔ)，充分說明《內(nèi)經(jīng)》對痿證病因的認識是較為全面的，對后世影響頗為深廣。

2 病機突出在肺但又非“肺熱葉焦”所能盡賅

在《內(nèi)經(jīng)》諸篇中，對痿證病機闡述最為精詳者當屬《素問·痿論》，該篇從三個方面對此作了概括。

2.1 “五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”

此句開宗明義，在句首冠以“五臟”二字，示意“肺熱葉焦”乃五臟痿的主要病機。何以為此?首先，《素問·經(jīng)脈別論》云:“肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府?！庇捎诜纬倜}，行氣于臟腑，輸精于皮毛，凡滋養(yǎng)五臟的精氣津液均賴肺氣以敷布，故《素問·痿論》稱“肺者，臟之長也?！庇址沃鳉?，司宣發(fā)，凡氣血津液之布達周身，亦賴肺氣的宣發(fā)作用，若肺有熱邪，則肺氣失調(diào)，氣血津液無從宣暢布達，終使五臟失養(yǎng)，五體失用，而痿躄生矣。故張景岳說:“故五臟之痿，皆因于肺氣熱，則五臟之陰皆不足，此痿躄之生于肺也?！痹僬?，肺為五臟華蓋，肺熱葉焦，熱氣“相傳于五臟”之后，引起他臟虛損內(nèi)熱，誠如張元素《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差說》所云:“總由肺受火熱葉焦之故，相傳于四臟，痿病成矣?！薄毒址桨l(fā)揮》亦說:“諸痿皆起于肺熱，傳入五臟，散為諸癥?！惫省端貑枴ゐ粽摗冯m又有心氣熱之脈痿，肝氣熱之筋痿，脾氣熱之肉痿，以及腎氣熱之骨痿，但五臟氣熱諸痿與“肺熱葉焦”實有不可分割的關(guān)系。由于肺與諸痿皆有關(guān)，故不曰“皮痿”而謂痿躄。

2.2 五臟氣熱致痿

五臟與五體相合，故五臟氣熱，則其所合發(fā)生病變而為五痿，具體機制可參合原文及前述病因部分的內(nèi)容，茲不贅述。

2.3 陽明虛，宗筋失養(yǎng)成痿

胃為水谷之海，氣血化生之源，筋脈肌肉，四肢百骸，皆賴以滋養(yǎng)。若陽明虛弱，氣血虧損，宗筋失養(yǎng)，易生痿疾。故原文曰:“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋……故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”，說明陽明胃經(jīng)氣血的盛衰與否與痿證的發(fā)生有密切的關(guān)系。

以上論述，特別強調(diào)了痿證與肺的密切關(guān)系，揭示了肺的病理在痿證發(fā)病機制中的重要性，同時表明“肺熱葉焦”并不能完全概括痿證的一切病機。綜合《內(nèi)經(jīng)》論痿經(jīng)義，其實質(zhì)多是圍繞氣血津液的榮養(yǎng)作用而言的，因此可以認為氣血津液的消損，是痿證病機的重要內(nèi)容。

3 痿證治療的原則

《內(nèi)經(jīng)》在《素問·痿論》中提出了治痿的三條原則，即“治痿獨取陽明”，“各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順”，“各以其時受月”。這原是指導(dǎo)針刺治療的法則，但現(xiàn)代已遠遠超出針刺范圍而廣泛地用于指導(dǎo)臨床用藥。

3.1 全面理解“治痿獨取陽明”的含義

“治痿獨取陽明”，《素問·痿論》對其有深入的闡釋，其要有三:一是“陽明者，五臟六腑之?！?，乃人體氣血津液化生之源泉;二是陽明“主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)”。陽明氣血充盛，宗筋得以濡養(yǎng)，則關(guān)節(jié)滑利，痿躄不生;三是“陽明總宗筋之會……而陽明為之長”。人身陰經(jīng)陽經(jīng)中有九脈會于宗筋，但陽明之脈為眾經(jīng)脈氣血之本。以上說明人體臟腑、經(jīng)脈、宗筋都需依賴陽明氣血的滋養(yǎng)，方不致生痿，故治痿“取陽明”乃是痿證重要治則之一。

由于痿證病因病機主要涉及肺熱葉焦、五臟氣熱、陽明內(nèi)虛和濕熱浸淫等諸方面，若單從補運陽明氣血一個角度來理解則未免有失偏頗，結(jié)合前賢所論以及今人的認識，廣義上“治痿獨取陽明”應(yīng)從以下幾個方面來理解:清胃火以肅肺氣之熱，滋胃津以潤五臟氣之燥，祛濕熱以防下?lián)p肝腎，補運脾胃以資氣血之源，可見并非1味言補也。

3.2 “獨取陽明”之“獨”并非“獨一無二”之意

考歷代醫(yī)家著作，許多著者將“獨取陽明”理解為“惟獨”之法，如張志聰云:“諸痿獨取于陽明”;陳士鐸也說:“痿證……自宜專治陽明胃火。”此等均有失經(jīng)旨原義。綜合諸家所論，筆者認為以張景岳所解較為可取。張氏認為要理解“治痿獨取陽明”必須結(jié)合參考《靈樞·根節(jié)》的觀點，在該篇中將太陽、陽明、少陽三者相提并論:“太陽為開，陽明為合，少陽為樞，故開折則肉節(jié)瀆而暴病起矣。故暴病者取之太陽……合折則氣無所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之陽明……樞折則骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽?！逼渲斜┎≌擢毴√柖蝗￡柮鳌⑸訇?痿疾者則獨取陽明而不取太陽、少陽;骨繇則獨取少陽而舍太陽、陽明。由是觀之，《痿論》所謂“論言……獨取”，實乃肇始于《靈樞·根節(jié)》的“痿疾者取之陽明”一論，而并非指治痿證僅獨取陽明，何況痿證具有復(fù)雜的病因病機，僅“獨取”陽明恐難應(yīng)對諸多紛繁的癥情。故“痿論”又提出:“治之奈何?各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實、和其逆順，各以其時受月。”是教人臨證時要針對痿證之虛實，或刺其滎穴以補其氣，或刺其俞穴以通其氣，并且還要根據(jù)不同的時令，在各臟腑受氣的時節(jié)治療相應(yīng)五體的痿證。

總之，治療痿證既要重視陽明，又須結(jié)合其他臟腑經(jīng)絡(luò)的具體情況“因時”治療，辨證論治，才符合《內(nèi)經(jīng)》的旨意。