姚曉波

四川省綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000

精神疾病患者的自殺行為給家庭、社會(huì)造成很大的危害和影響，WHO的資料表明，在一般人群中約有1% 的人死于自殺，其中94%的人有精神疾病史［1]。據(jù)有關(guān)資料記載，精神疾病患者的自殺率是一般人群的10～30倍，尤以抑郁癥和精神分裂癥居多。因此分析精神疾病患者的自殺原因，了解其自殺的臨床特征，找出規(guī)律并及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理防范措施，掌握自殺預(yù)防的要領(lǐng)和實(shí)施方法，將自殺企圖控制在萌芽狀態(tài)之中，提高醫(yī)療護(hù)理安全質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，是精神科治療和護(hù)理中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容。本文對我院1983年7月～2009年10月住院精神疾病患者有自殺行為的病例進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例中，男35例 (72.92%)，女13例(27.08%);年齡12～76歲，平均 (34.2±14.3)歲;文化程度：小學(xué)4例 (8.33%)，初中9例 (18.75%)，高中或中專31例 (64.58%)，大專及大專以上學(xué)歷4例(8.33%);婚姻狀況：未婚13例 (27.08%)，已婚28例(58.33%)，離婚 7例 (14.58%);職業(yè)：農(nóng)民 16例(33.33%)，工人 14例 (29.17%)，干部 12例 (25%)，無業(yè)者6例 (12.5%)。

1.2 方法 從醫(yī)院病案室中抽調(diào)所有自殺死亡病例，主要?dú)w納分析自殺與病程、季節(jié)、疾病的關(guān)系，并對自殺的方式、時(shí)間、地點(diǎn)、工具，進(jìn)行相關(guān)方面研究分析，對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 自殺與病程 病程3個(gè)月～20年，其中在1年之內(nèi)24例，1～3年12例，3～5年6例，10年3例，10～20年3例。病程在1年之內(nèi)為50%，表明在疾病的初期是自殺的高危期，10年以上的患者疾病大多處于殘留癥狀期，有的精神衰退，但也可在生活事件激發(fā)下自殺［2]。

2.2 自殺與疾病類型 精神分裂癥13例，抑郁癥21例，神經(jīng)癥7例，酒依賴5例，人格障礙2例。抑郁癥占43.75% 居首位，精神分裂癥占27.08%次之，因此對住院精神疾病患者自殺的預(yù)防尤以抑郁癥和精神分裂癥為重點(diǎn)。

2.3 自殺與原因 精神分裂癥患者由精神病性癥狀如幻覺、妄想、被控制體驗(yàn)所致12例;抑郁癥患者如遇到貧困、失業(yè)、失去所愛的人、與家人朋友爭吵、斷絕關(guān)系等原因所致19例;有自殺家族史6例;合并軀體疾病尤其是引起疼痛或殘疾的疾病所致3例;酒精類物質(zhì)濫用所致5例。

2.4 自殺方式 自縊28例，服藥過量9例，吞食異物3例，跳樓5例，溺水2例，撞頭1例。自縊占58.33%，其中，院內(nèi)21例，假出院在家7例，主要是因?yàn)闀r(shí)機(jī)易選。護(hù)士的排班運(yùn)行是相對固定的，有自殺意念的病人很注意觀察護(hù)士在何時(shí)干何事，找出規(guī)律，便選擇時(shí)機(jī)自縊。

2.5 自殺與季節(jié) 春季 (1～3月)17例，夏季 (4～6月)8例，秋季 (7～9月)15例，冬季 (10～12月)8例。以春秋季多見，可能與該季節(jié)病情易波動(dòng)有關(guān)。

2.6 自殺工具 約束帶21例，床單11例，衣褲帶7例，藥物7例，其他2例。所用之物均是病人的生活必須用品，將其撕成條狀變成了自縊物，主要是因?yàn)橛梦镆兹　?/p>

2.7 自殺地點(diǎn) 廁所16例，洗漱間12例，病房門后6例，病房床頭6例，墜樓4例，溺水4例。病情比較穩(wěn)定恢復(fù)期病人，一般安排在走廊盡頭房間離辦公室較遠(yuǎn)，相對僻靜，一旦病人病情波動(dòng)易導(dǎo)致自殺。病人上廁所，護(hù)士以為是常事而未引起重視，時(shí)間稍長未見病人出來才意識到有自殺的可能。

2.8 自殺時(shí)間 午夜之后29例，清晨12例，中午7例。

3 討論

精神疾病患者由于受精神癥狀的支配，自殺行為往往難以預(yù)料，故此常引起一些醫(yī)療糾紛。因此對精神疾病患者自殺行為的預(yù)防是精神科臨床工作的重要任務(wù)之一。本組資料顯示：住院精神病患者的自殺有如下臨床特征，(1)性別：男性占72.92%，明顯多于女性，可能與男性在家庭、社會(huì)中所擔(dān)負(fù)的責(zé)任較大，所承受的壓力較高有關(guān)。(2)病程：在1年內(nèi)的為50%，表明在疾病的初期是自殺的高危期，因?yàn)樵诩膊〉某跗?，病人大多無自知力，加之焦慮、對陌生環(huán)境的恐懼、失眠、受幻覺、妄想等癥狀的支配，往往容易出現(xiàn)自殺行為。 (3)自殺方式：自縊58.33%，精神科病房的管理方式多是封閉式的，病人的活動(dòng)范圍只局限在病房內(nèi)，比較狹小，精神科病房窗戶的特殊構(gòu)造也為病人自縊提供了有利條件。(4)自殺多發(fā)生在春秋季節(jié)，可能與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。依據(jù)上述臨床特征提示，可采取如下的防范及護(hù)理措施。

3.1 嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)及自殺先兆 據(jù)文獻(xiàn)提示［1]自殺者大約有80%曾有結(jié)束自己生命意向的表達(dá)。語言先兆：我再也受不了了;我的生活毫無意義;沒有我他們會(huì)過得更好;現(xiàn)在沒有人來幫我;流露出無望或無助的神情。行為方面：抑郁、悲傷、精力缺乏、睡眠習(xí)慣的改變 (增多或減少)、食欲的改變 (增強(qiáng)或減少)、煩躁并激越、不能集中精力 (變得厭煩及坐立不安)、自殘行為、變得不安或活動(dòng)過多、有危險(xiǎn)行為等。對這類病人要高度警惕，及時(shí)改為特級護(hù)理，嚴(yán)加防范，班班交接。發(fā)現(xiàn)有新的自殺企圖者，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，同時(shí)做好心理疏導(dǎo)。不定時(shí)的巡視病房，一般以15～30 rain巡視一次為宜，要采取“殺回馬槍”的做法，識別患者對自殺的偽裝。

3.2 加強(qiáng)服藥監(jiān)護(hù) 每次發(fā)藥時(shí)，應(yīng)要求患者當(dāng)場服下并仔細(xì)檢查口腔，確實(shí)咽下方可離開，嚴(yán)防藏藥或蓄積后一次性吞服。對于服藥而不見療效者，應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生檢測其血藥濃度，以便了解藥物去向。試體溫時(shí)，對嚴(yán)重抑郁癥患者應(yīng)做到手不離表，嚴(yán)防吞咬體溫表。洗澡時(shí)要嚴(yán)防故意燙傷。

3.3 嚴(yán)格監(jiān)測生命體征 護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察，及時(shí)給醫(yī)生反映患者的病情變化和產(chǎn)生自殺行為的先兆，及早干預(yù)，以便及時(shí)調(diào)整藥物的劑量，控制病情。

3.4 做好心理干預(yù) 與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，經(jīng)常與其主動(dòng)接觸，態(tài)度和藹，加強(qiáng)與患者內(nèi)心世界的交流，使其在心理上得到宣泄，緩解消極的情緒，淡化自殺意念［3]。了解其思想動(dòng)態(tài)及心理活動(dòng)，及時(shí)作好心理干預(yù)，做到心中有數(shù)，重點(diǎn)巡視。

3.5 對有自殺意圖者加強(qiáng)護(hù)理 應(yīng)床頭交接班，將病人放在重點(diǎn)病房，專人護(hù)理，形影不離，不讓患者單獨(dú)活動(dòng)，可讓家屬陪伴。參加各種團(tuán)體活動(dòng)，如參加各種工療和娛療，護(hù)理人員必須在其身邊不離視線，即使病情好轉(zhuǎn)也不能放松警惕。特別應(yīng)把已有防自殺醫(yī)囑和新人院患者作為嚴(yán)防目標(biāo)。仔細(xì)詢問新人院患者的病史，家族史中有自殺或自殺未遂者有參考價(jià)值，近期內(nèi)有親朋、同事、鄰居的自殺對抑郁癥患者的自殺有啟示作用。

3.6 加強(qiáng)保護(hù)性醫(yī)療制度 不向外人泄露患者的病情，尊重患者的人格，對患者的合理要求要盡量給予滿足，教育家屬探視時(shí)除不給患者帶任何危險(xiǎn)物品外，還必須對帶入病房的物品進(jìn)行認(rèn)真檢查，不得疏漏。保護(hù)帶要嚴(yán)格交接班，嚴(yán)禁將醫(yī)療器械如針頭、注射器遺忘在病房內(nèi)。

3.7 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全制度 定期或不定期清查病人的床鋪，室內(nèi)墻壁和暖氣，病人身體各處等有無藥物或其他異物，各種危險(xiǎn)物品是否放回原處加鎖等。加強(qiáng)環(huán)境的安全，辦公室、治療室、更衣室、洗漱間、浴池、倉庫的門均應(yīng)隨時(shí)關(guān)門上鎖，辦公室不得讓病人隨便出入，以防意外。室內(nèi)的電源、電路要設(shè)在墻壁內(nèi)或較高處，并經(jīng)常檢查是否安全。

3.8 提高安全護(hù)理和質(zhì)量意識 護(hù)理人員在工作時(shí)如無特殊情況不應(yīng)隨便擅自離崗，安全班必須跟病人在一起，對于有強(qiáng)烈自殺企圖和行為的病人，進(jìn)行保護(hù)性約束，并向其解釋保護(hù)的目的，以取得病人的合作。事故的發(fā)生往往與護(hù)士的素質(zhì)、能力有著直接的聯(lián)系，因此，護(hù)理人員要不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)觀察分析，在工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，努力提高自身素質(zhì)。

3.9 自殺的發(fā)生時(shí)間 以午夜之后發(fā)生頻率最高，且成功機(jī)會(huì)最多，因此時(shí)夜深人靜，值班人員少且又處于疲勞狀態(tài);其他在凌晨、午睡、飯前和交接班及節(jié)假日等病房人員少的情況下，醫(yī)護(hù)人員要特別注意防范。因此，要加強(qiáng)巡視，下夜班后要保證充足的睡眠，上班時(shí)保持旺盛的體力和精力，不能在病房中躺、仰、臥、睡，以防病人趁此空隙進(jìn)行自殺活動(dòng)。

3.10 做好恢復(fù)期的防范工作 臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，相當(dāng)一部分患者的自殺行為發(fā)生在恢復(fù)期，由于自知力的恢復(fù)及社會(huì)對精神病患者的偏見而使患者產(chǎn)生悲觀、憂郁和自卑的情緒，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)對患者加強(qiáng)自知力教育，并向患者和家人宣傳精神病有關(guān)知識及防治原則，積極開展自殺防范科普宣傳，加強(qiáng)自殺預(yù)測、預(yù)報(bào)和積極防治措施，提高對自殺有關(guān)的心理問題的識別和治療水平，特別是對抑郁癥和物質(zhì)濫用的識別和治療水平。及時(shí)觀察患者的情緒變化，針對病情給患者精神上的支持、疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，幫助患者樹立自信心，參加各種康復(fù)活動(dòng)，培養(yǎng)生活的情趣，以減少自殺的發(fā)生。

綜上所述，住院精神病患者的自殺與性別、病程、疾病的類型、季節(jié)等諸因素均有密切的聯(lián)系，具有一定的規(guī)律性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)上述臨床特點(diǎn)，加強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察自殺先兆，針對病情及時(shí)給于治療，并給患者精神上的支持、疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，幫助患者排解消極自殺意念，樹立自信心，培養(yǎng)生活的情趣，可以預(yù)防、降低病人的自殺率。另外，對精神病患者自殺的預(yù)防，單靠我們醫(yī)護(hù)人員是不夠的，還需要社會(huì)的支持和家庭的干預(yù)，所以開展自殺預(yù)防工作，建立、健全完善的心理干預(yù)機(jī)制，對降低自殺率，促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定和發(fā)展有著非常重要的意義。

［1]翟書濤．危機(jī)干預(yù)與自殺預(yù)防．北京：人民出版社，1997，223—233，300—304，224—225．

［2]薛偉卞茜張海音，等．精神分裂癥和自殺．上海精神醫(yī)學(xué)，2006，18(5)：306—309．

［3]沈魚邨．精神病學(xué)，第 3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1994，1028—1029．