陳立華 張麗紅 陳建秀

1．吉林省遼源市婦嬰醫(yī)院，吉林 遼源 136200;2．吉林省遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200

1 臨床資料

患者，男，20歲，因腿部脂肪瘤術(shù)后創(chuàng)面感染，青霉素皮試時稍有紅暈，因之前曾用過青霉素V鉀片，以無癢無硬結(jié)被當做試敏陰性進行青霉素肌肉注射，注射后10分鐘左右患者出現(xiàn)胸悶氣憋、頭暈、頭痛、呼吸困難等癥狀。經(jīng)常規(guī)抗過敏救治后癥狀緩解，繼之出現(xiàn)肌肉陣攣、抽搐、昏迷。不久兩腿先后出現(xiàn)癱瘓，一年后又因有輕微精神病癥狀而自殺。

2 青霉素的不良反應

青霉素最嚴重的副作用是過敏，其他的不良反應還有：毒性反應、抽搐、肌肉陣攣、昏迷及嚴重精神癥狀等即為青霉素腦，此種反應多見于嬰兒、老年人和腎功能不全患者。

青霉素的過敏反應發(fā)生率約為用藥人數(shù)的0.7%～10%，其中約2/3的病人為青霉素皮試陽性，不一定有臨床過敏發(fā)作，其余1/3則為青霉素的臨床過敏。即使青霉素皮試陰性，特別在首次或每次注射后的30分鐘內(nèi)仍需加以注意更不要立即離開注射室，因為青霉素陰性或在繼續(xù)使用過程中仍可產(chǎn)生過敏，而且這部分患者容易因來不及搶救而死亡。該患者試敏時有紅暈應作空白對照試驗，不應存僥幸心理，肌注青霉素后應留在注射室內(nèi)觀察。

青霉素腦病是青霉素的一種少見中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應，因為通常青霉素僅有少量通過血腦屏障，但在下列情況易出現(xiàn)：

(1)用量過大，靜滴速度過快時，大量藥物迅速進入腦組織，即血及腦脊液中藥物的濃度升高，干擾正常的神經(jīng)功能致嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)應，如反射亢進、、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等。當青霉素G在腦脊液中的濃度超過8u～10u/ml，即可出現(xiàn)毒性反應，有人認為血腦屏障機能差是主要原因

(2)由于老年人腎功能的減退，青霉素和其它廣譜青霉素，半衰期延長㎎同時，由于老年人血漿白蛋白產(chǎn)生減少，因此吸收的抗生素在血液中呈結(jié)合狀態(tài)相應減少，其游離部分在血液和組織中升高。當老年人應用大劑量青霉素G、羧芐青霉素時，可出現(xiàn)神經(jīng)～精神癥狀，容易形成“青霉素腦病”。

(3)由于小兒的血腦屏障功能及腎功能不成熟，大劑量青霉素可使腦脊液濃度明顯增高，對中樞產(chǎn)生毒性作用，導致青霉素腦病的發(fā)生。

(4)腎功能不良時，半衰期由30分鐘延長至2.5－10小時易引起蓄積而致血藥濃度升高，另外青霉素肌注區(qū)可發(fā)生周圍神經(jīng)炎，鞘內(nèi)注射超過2萬單位或靜脈滴注大劑量青霉素可引起肌肉陣攣、抽搐、昏迷等反應。

3 討論

該患者出現(xiàn)青霉素腦病可能有以下原因：

(1)腎功能不良。

(2)之前服用青霉素V鉀片時間長再用青霉素血及腦脊液中藥物的濃度升高。

(3)青霉素肌注時將藥液誤注入神經(jīng)組織附近，引起周圍神經(jīng)損失。

(4)最可能的原因是只進行了抗過敏救治，而忽略了表現(xiàn)為腦病及周圍神經(jīng)損害的神經(jīng)毒性作用，導致昏迷的時間長，留有了嚴重的后遺癥而致精神障礙、癱瘓。

所以我們醫(yī)務人員必須廣泛學習專業(yè)知識，對患者的病情有正確的診斷和治療，如果發(fā)生青霉素腦病應采取以下措施：

(1)立即吸氧，對昏迷病人持續(xù)較長時期供氧，用20%甘露醇靜脈推注，促使腦水腫消退。

(2)肌注魯米那鈉，安定等鎮(zhèn)靜、抗精神病藥物抗驚厥。

(3)加強透析及配合血液灌流、血液凈化等，加快藥物清除，可減輕精神癥狀。

(4)能量支持治療。毒性在幾小時和幾十個小時可以代謝，但中毒的神經(jīng)仍出于麻痹休克狀態(tài)，若得不到及早的治療使麻痹休克的神經(jīng)興奮激活和營養(yǎng)，受累神經(jīng)就會因缺血時間過長遲發(fā)缺血病理改變，醫(yī)學稱遲發(fā)性神經(jīng)損害，就難以恢復。

本病絕大多數(shù)病人預后良好，癥狀經(jīng)適當治療后多在24小時內(nèi)消失，沒有后遺癥。如果昏迷時間持久，長達數(shù)天到數(shù)周，則可能引起智能減退、失明、耳聾、肢體強直不能彎曲或癱瘓等嚴重后遺癥。少數(shù)可因呼吸衰竭于較短時間內(nèi)死亡。

青霉素因抗菌作用強、毒性低、廉價而被廣泛應用，青霉素的副作用中，過敏性休克是致命的，常引起人們的注意，而表現(xiàn)為腦病及周圍神經(jīng)損害的神經(jīng)毒性作用易被忽略。所以我們必須打消以往認為青霉素只要不過敏，就很少有中毒的觀念，千萬不要大劑量濫用青霉素 (包括其它抗生素)，此外，還須注意，青霉素與其他同類藥如 (氨芐青霉素、青霉素V鉀)合用時，更易引起青霉素腦病的發(fā)生。