溫再和

內蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，內蒙古 呼和浩特 010020

人工流產術是指將在孕10周以內的妊娠用人工的方法加上靜脈麻醉終止妊娠的手術流產。長久以來一直作為避孕失敗的一種有效補救措施，已被廣大女性所接受。雖然人工流產術是小手術，但如果處理不好會危害婦女的生殖健康，而且影響婦女的心理狀況［1]。2003年以來我院開始嘗試使用全麻和宮頸局部麻醉進行無痛人工流產術，一定程度上減輕了患者的精神壓力和疼痛，預防了人流綜合征的發(fā)生，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院2005至2006年因計劃外妊娠或某種因素自愿要求無痛人工流產終止妊娠者作為研究對象，共120例。年齡在18～40歲之間，平均23±4.6歲，體重在42～82kg之間。患者均經B超檢測、尿HCG測定和婦科檢查確診為宮內妊娠。孕期在45～70天之間，中位孕期57天。術前在門診詢問了解病史后即常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、心電圖、B超等必要檢查。接受這一手術孕婦既往無嚴重的心血管疾病、呼吸功能不全、肝腎功能不全、急性支氣管炎、人工流產禁忌證及其他全身性疾患，無癲癇及麻醉藥過敏史等。

1.2 研究方法

所有觀察對象 (120人)均自愿要求無痛人工流產，且簽了局麻和全麻隨機分組的知情同意書。之后，將患者隨機分為兩組，即觀察組和對照組，每組60例，兩組年齡、孕產次、孕齡、體重及體質等一般資料差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。觀察組為全麻組 (靜脈注射異丙酚)，對照組為局麻組 (宮頸旁注入利多卡因)。

1.3 麻醉方法

術前6小時禁食、禁水。囑孕婦排空膀胱，帶好衛(wèi)生巾，入室后向病人解釋，取得合作。測量患者體溫，正常者再行手術。術前囑患者頭偏向一側，約束帶固定雙臂、雙腿，手術醫(yī)師常規(guī)消毒外陰后鋪巾。

(1)全麻組，采用異丙酚靜脈全麻。術前準備多功能監(jiān)護儀、麻醉機、吸痰器和氧氣，建立靜脈通道，用心電監(jiān)護儀監(jiān)測術前血壓、脈搏、心率、呼吸及血氧飽和度。以上各項指標均正常后，麻醉師根據患者體重、孕周的大小、手術時間的長短配置適量麻藥，然后實施靜脈麻醉。采用異丙酚2.5mg/kg以0.15ml/s的速度靜脈推注。待患者結膜反射消失呼之不醒，麻醉達一定深度后開始進行手術，并予以面罩吸氧2L/min。

(2)局麻組，采用宮頸局部麻醉。常規(guī)消毒后，在宮頸3點及9點處用一次性尿管穿刺回抽無回血，推入利多卡因100mg(5m l)，至宮頸外口處后，再將尿管插入宮頸內口處，留置尿管3～5分鐘，勿使藥液外滲，以免影響鎮(zhèn)痛效果。之后拔除尿管，宮口已完全松馳，可容納6～7號吸管順利通過進行吸宮術。因為局麻患者意識清楚，為了減輕患者心理壓力和緊張，醫(yī)師可與患者聊天，以分散其注意力。

1.4 觀察指標

觀察患者血壓、脈搏變化及宮口松馳程度、呼吸、手術時間、術中出血量及疼痛情況;術后仔細檢查絨毛、蛻膜;鎮(zhèn)痛效果。

宮口松馳情況判定標準［2]：松弛：宮口可直接插入7號擴宮條。比較松弛：宮頸口可直接插入6號擴宮條。不松弛：宮口需用5號以下擴宮條擴張。松弛和比較松弛合計稱為有效。

鎮(zhèn)痛效果判斷標準［3]：顯效：術中患者完全無痛，表情自如、安靜;有效：輕度疼痛，有牽拉感，基本安靜;無效：明顯痛、燥動或大聲呻吟。顯效率和有效率合計為總有效率。

1.5 統(tǒng)計方法

用SPSS13.0進行數(shù)據處理和統(tǒng)計分析。定量資料采用±S進行描述，比較用t檢驗;計數(shù)資料采用率進行描述，采用檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛效果的比較

局麻組：鎮(zhèn)痛效果顯效的15人，有效36人，無效9，總有效率為85.0%;全麻組：鎮(zhèn)痛效果顯效的60人，有效0人，無效0，總有效率為100.0%。兩組鎮(zhèn)痛效果比較，X2=9.73，P=0.002，即兩組鎮(zhèn)痛效果不同，全麻組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局麻組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 宮頸松弛的比較

局麻組：宮頸明顯松弛的29人，比較松弛28人，不松弛3，總有效率為95.0%;全麻組：宮頸明顯松弛的25人，比較松弛29人，不松弛6人，總有效率為90.0%。兩組宮頸松弛程度的比較，X2=1.081，P=0.298，即兩組宮頸松弛程度的差異沒有統(tǒng)計學意義。

2.3 術中出血量和手術時間的比較

局麻組平均術中出血量為 (21.07 ml±0.53)，全麻組平均術中出血量為 (22.45m l±0.49)。兩組術中出血量進行比較，t=14.81，P＜0.001，表明兩組術中出血量不同，全麻組的術中出血量較局麻組長，差異有統(tǒng)計學意義。

局麻組平均手術時間為 (8.5 min±2.3)，全麻組平均手術時間為 (11.8min±2.8)。兩組手術時間進行比較，t=7.05，P＜0.001，表明兩組手術時間不同，全麻組的手術時間較局麻組長，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

人工流產手術是婦科常見的短小手術，是避孕失敗的一種補救措施，手術時間短，操作簡單。但是子宮頸感覺神經豐富，特別是壓力感受器豐富，由于手術牽拉、擴張宮頸和宮腔刺激患者常有不同程度的腰酸、腹脹、下腹疼痛等反應，有些患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、血壓下降、心動過緩、甚至于暈厥等人流綜合征［4]。為減輕術中疼痛，減少人流綜合征的發(fā)生，應用麻醉在人流術中逐漸得到共識。

門診手術麻醉的目標應是提供良好的手術條件以及盡量少的術后副作用，如眩暈、疼痛、惡心等，以便能使病人盡快離院。想的“無痛人流”應具備安全、無毒副作用、操作簡便、起效迅速、鎮(zhèn)痛效果明確、鎮(zhèn)痛和無痛苦記憶效果確切、無藥物蓄積性、蘇醒快的特點［5]。

利多卡因是常用的麻醉和糾正心律失常的藥物。人流術中應用利多卡因進行麻醉，能使血管平滑肌收縮，即不增加出血量，也不影響子宮收縮，且無明顯副作用。此外，利多卡因可阻斷向心傳導，避免迷走神經興奮的傳出，彌散廣而強，通透性好，作用快，1～3分鐘既可產生效果，且麻醉時間持久［6]，低濃度用藥時用藥部位呈現(xiàn)分化性傳導阻滯，局部注射利多卡因后能夠阻斷迷走神經反射，使局部僅有麻木而無疼痛感;利多卡因產生的宮頸麻醉作用和子宮平滑肌松弛作用，并使平滑肌在短期內達到松馳，且使患者處于一種良好的“無痛”狀態(tài)。

異丙酚是一種新型短效的靜脈麻醉藥，具有用藥后起效快、恢復快、鎮(zhèn)痛效果好的特點，且使用方法簡便、不良反應少，一定程度上能夠有效避免人流綜合癥的發(fā)生。其鎮(zhèn)靜劑量有中度抗焦慮和遺忘作用，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等副作用，無明顯蓄積現(xiàn)象［7]。具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠和輕度的鎮(zhèn)痛作用，并且具有抗嘔吐、抗氧化的特性，對肝功能、腎功能、體溫無明顯影響。

本研究對局麻和全麻在無痛人流術中的應用效果進行比較，發(fā)現(xiàn)異丙酚的全麻鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，但是術中出血量較多，手術時間較長?？傊惐佑糜谌斯ち鳟a術，可達到理想的無痛人工流產的效果，而碳酸利多卡因宮頸局部麻醉操作簡單、經濟實用。實際中，醫(yī)生可根據病人自身情況和需求做出決定。

［1]樂杰．婦產科學．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：400．

［2]陳桂瑜，劉佩鳴，劉萍，等．異丙酚用于人工流產術麻醉200例分析．中國實用婦科與產科雜志，2000，16(10)：637．

［3]何玉芬．全麻下人工流產的臨床分析．中國實用醫(yī)藥．2007，2(33)：83－84．

［4]盛婭儀，徐振邦．瑞芬太尼的藥理學和臨床應用．中國新藥與臨床應用，2001，20：142－146．

［5]黃盛輝，陳秉學，張文禮，等．丙泊酚用于人工流產手術時注藥方法的臨床觀察［J]．臨床麻醉學雜志，2000，16(2)：100．

［6]應詩達，人流無痛術．實用婦產科雜志，1992，8(6)：293．

［7]劉俊杰．現(xiàn)代麻醉學．北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：193．