解 暉

天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士生(天津 300193）

王化良教授系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，長期從事中醫(yī)藥防治心血管病的臨床研究工作，對中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療心血管病有獨(dú)特的見解。余隨診年余，就其對心悸的論治述及如下。

心悸是指患者自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主的一種病癥，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈等癥［1］?？梢娪谖麽t(yī)的冠心病、風(fēng)心病、病毒性心肌炎，心肌病等所致的心律失常。

1 心悸的病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》中無心悸的病名，但已有了相關(guān)的論述，如《素問·舉痛論》曰:“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”等，已認(rèn)識到心悸的病因有宗氣外泄、心脈不通、突受驚恐、復(fù)感外邪等;張仲景稱之為“心動(dòng)悸”、“心下悸”等，認(rèn)為其病機(jī)有驚擾、水飲、虛勞和汗后傷血擾心等;至成無己提出心悸不外氣虛、痰飲兩端。其后王清任才開始重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致的心悸，并用血府逐瘀湯治療，取得很好的療效?，F(xiàn)在人們普遍心悸的發(fā)生多由于體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情內(nèi)傷、六淫外襲及藥食不當(dāng)?shù)纫灾職庋庩柼澨?，心失所養(yǎng)，心神不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。病機(jī)主要有心虛膽怯、心血不足、心陽虛衰、痰飲內(nèi)停、心血瘀阻、肝腎陰虛、肝郁氣滯、六淫入侵［2］。王師在此基礎(chǔ)上更強(qiáng)調(diào)虛實(shí)夾雜，注重五臟相互間的影響，從整體把握疾病。

2 心悸的辨證論治

心悸雖病位主要在心，然與五臟六腑密切相關(guān)。《靈樞·邪客》曰:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。故知心悸的病位主要在心，心神可以統(tǒng)御五臟六腑，若五臟六腑有疾，也可致心神不寧而發(fā)生心悸。在辨證治療時(shí)，當(dāng)注意是一臟虛還是多臟虛，大抵初發(fā)者以本臟為主，病輕;病久者，多為數(shù)臟同病，則重。現(xiàn)就其觀點(diǎn)略述如下。

2.1 心與心悸 多由于氣血陰陽虧虛，以致心神失養(yǎng)，引起心神動(dòng)搖，悸動(dòng)不安。而見心血虛證及心氣陰兩虛證。選用生脈散與炙甘草湯加減，藥用丹參、麥冬、五味子、炙甘草等。

2.2 肝與心悸 肝藏血，肝血虛，導(dǎo)致心血不足，心神失養(yǎng)，可導(dǎo)致心悸。治宜養(yǎng)血安神。肝體陰而用陽，肝陰不足，肝陽上亢，上擾心神，而致心神不寧，發(fā)為心悸。治宜滋陰潛陽，安神定悸。選用四物湯和復(fù)脈湯加減，藥物選用當(dāng)歸、白芍、酸棗仁等。

2.3 脾與心悸 脾統(tǒng)血，主運(yùn)化，喜燥惡濕，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀，瘀阻心脈，心神失養(yǎng)發(fā)為心悸。治宜祛痰溫陽，安神定悸。若脾為濕困，運(yùn)化不利，水飲內(nèi)停，上凌于心，心神不安，發(fā)為心悸。治宜健脾祛濕，溫陽利水。選用二陳湯加減。

2.4 腎與心悸 腎主水，藏精，為水火之宅，內(nèi)寄元陰元陽，腎陽不足，不能溫煦心陽，心陽不足，血脈失于溫煦，運(yùn)行不利，心失所養(yǎng)，同時(shí)腎陽虛，不能制水，水氣上泛，形成水飲凌心之證。治宜溫陽利水。選用真武湯加減。體虛久病，房室不節(jié)，耗傷腎陰，腎精不足，精不化血，可致血虛之心悸，同時(shí)腎陰不足，虛火上炎，上擾心神，心神不安，又可見陰虛火旺之心悸。治宜滋陰降火安神。選用黃連阿膠湯加減。

2.5 肺與心悸 肺為相輔之官，通調(diào)水道，肺氣不足，水液失于布散，成痰成飲，停于胸中，阻滯氣機(jī)，使心陽不得布散，成痰飲擾心之心悸。治宜宣肺化飲。選用葶藶大棗瀉肺湯加減。

3 病案舉例

沈某，女性，75歲。因心慌，頭暈反復(fù)發(fā)作，伴胸背部不適就診，有冠心病史。予3年前行冠脈支架，查心電圖示房顫，室早;Bp 140/80mmHg;納差，脈結(jié)代，舌暗紅苔薄黃。臨床診斷冠心病，高血壓，心律失常。予天麻10g，菊花10g，黃芩15g，夏枯草10g，白芷 10g，葛根 20g，地龍 15g，當(dāng)歸 10g，川楝子 10g，延胡索20g，郁金 10g，川芎 10g，生牡蠣 20g，炙甘草 10g，茯苓 30g，砂仁10g，雞內(nèi)金10g，桑寄生10g，7劑，每日1劑?；颊叻幒蟀Y狀明顯好轉(zhuǎn)。繼原方維持2月。

按:該患者年老體衰，肝腎陰虛，肝血不足，陰虛陽亢，上擾心神，脈律失常而發(fā)心悸。治以養(yǎng)血滋陰，養(yǎng)心安神復(fù)脈。故用天麻，菊花，黃芩，夏枯草清肝火;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;地龍通絡(luò);茯苓、生牡蠣安神;桑寄生補(bǔ)腎;川楝子、延胡索合用疏肝理氣;砂仁、雞內(nèi)金醒脾和胃;白芷改善頭暈;葛根，現(xiàn)代藥理研究可以增加冠脈血流量，改善心律失常;炙甘草也有改善心律失常的功效。諸藥合用，以養(yǎng)血滋陰、養(yǎng)心安神復(fù)脈，故取得滿意的療效。

4 結(jié)語

《景岳全書》所云“此心肝脾腎之氣，名雖有異，而治有不可離者?！毙募码m病因變化多端，然臟腑相關(guān)因此臨床辨證論治時(shí)應(yīng)全面考慮，不可偏執(zhí)于一臟。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:131～133.

［2］焦樹德，路志正.實(shí)用中醫(yī)心病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:129～133.