張 曄 陳曉穎 於惠芳

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院自2006年以來，ESWL治療對于經(jīng)過輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后腎、輸尿管殘余結(jié)石，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

甲組患者共53例，男性32例，女性21例；年齡20～79歲，平均45.3歲。其中結(jié)石反流至腎內(nèi)21例，殘石輸尿管上段30例，輸尿管下段2例。以上病例均為輸尿管鏡下碎石術(shù)后，其中輸尿管上段結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡下碎石術(shù)后，均留置雙J管。乙組患者共6例，男性1例，女性5例；年齡53～70歲，平均56.2歲，均留置雙J管。ESWL術(shù)前均行KUB復(fù)查，與輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前片對照，明確診斷途經(jīng)。

1.2 治療方法

在C臂X線球管定位下行ESWL，全部患者均采用DESUNIT6030型碎石機碎石。電壓：9.5～13.5kV，震波頻率1.5s，每次沖擊次數(shù)酌情，常規(guī)設(shè)定：腎臟＜1500次；輸尿管＜2500次。術(shù)后3d攝腹部平片。如需作第2次ESWL治療者，時間間隔：輸尿管1周，腎臟2周。根據(jù)患者的碎石和排石情況，決定雙J管的留置時間，術(shù)后鼓勵患者大量飲水，適當(dāng)運動。

2 結(jié) 果

甲組53例患者中，1次成功45例，成功率84.9%；2次成功7例，成功率13.2%；1例未成功，另行處理。2例發(fā)生輸尿管石街，由于內(nèi)置雙J管，所以未發(fā)生不良反應(yīng)，再次行ESWL。結(jié)石排凈率98.11%。乙組6例患者中，1次成功4例，其中3例殘石在腎臟，1例在輸尿管上段，成功率66.67%；2次成功1例，第1次殘石在腎臟，第2次殘石在輸尿管上段，成功率16.67%；1例治療5次，其中腎臟2次，輸尿管上段2次，輸尿管下段1次，3個月復(fù)查有殘余細小結(jié)石，但未發(fā)生并發(fā)癥，為無效殘余結(jié)石。

3 討 論

隨著碎石機性能的不斷完善，臨床碎石技術(shù)提高和腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，ESWL治療的范圍逐漸擴大，各種完善的治療方法已在不斷增加，醫(yī)學(xué)正處在這樣的一種發(fā)展，即外科醫(yī)師將新技術(shù)與傳統(tǒng)方法相結(jié)合，試圖尋找一套更安全、效果更佳的治療方案。ESWL、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療的主要方法。已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。近年來，隨著臨床實踐和經(jīng)驗的積累，技術(shù)及器械的改進，使治療結(jié)石的成功率不斷增加，并發(fā)癥減少，治療時間縮短。

對輸尿管結(jié)石，ESWL的治療成功率與輸尿管鏡相當(dāng)，但其損傷小，無需麻醉，并發(fā)癥少，應(yīng)作為輸尿管結(jié)石的首選療法。但對于結(jié)石過大，行ESWL易引起石街，阻塞輸尿管，甚至影響腎功能。嵌頓、停留時間長，炎癥性肉芽組織包裹的結(jié)石，沖擊波作用結(jié)石外殼破裂產(chǎn)生的碎塊，不僅由于輸尿管結(jié)石與管壁沒有空隙，不易排出，而且碎石塊之間形成氣穴，吸收沖擊波，結(jié)石不易被擊碎、排出。此類結(jié)石運用ESWL的療效則差。因此，對于此類結(jié)石行輸尿管鏡效果更佳。但對于結(jié)石活動度大，如輸尿管上段結(jié)石，可因子彈體的沖擊力和液壓灌注的壓力，而將結(jié)石或顆粒較大的碎石位置上移，進入腎盂。此種情況的結(jié)石或殘石，位置已移動，包裹的肉芽組織已破裂，運用ESWL療效極佳。結(jié)石排凈率相當(dāng)高，達98.11%。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種公認(rèn)對腎結(jié)石行之有效的治療手段。尤其是一些伴有腎、輸尿管連接處狹窄或閉鎖和腎積水的病人。但它也有局限性，對于結(jié)石位于或掉入腎鏡操作盲區(qū)的腎盞，則無法進一步碎石、取石治療。采用ESWL治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘石的治療，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]，排凈率達83.33%，16.67%為無效殘石。聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石和ESWL治療復(fù)雜性腎結(jié)石能取得取長補短的效果[2]。

以上兩組均在術(shù)中留置雙J管，雙J管有引流作用，可以減少結(jié)石在輸尿管的堆積，避免出現(xiàn)石街，能有效防止尿路梗阻所導(dǎo)致的腎功能受損[3]，可為ESWL治療減少并發(fā)癥，碎石粉末或小顆粒可沿支架管壁自行排出，少數(shù)顆粒結(jié)石可隨支架拔除時帶出，促進結(jié)石排凈。

4 結(jié) 論

從兩組的治療資料得出：ESWL與在輸尿管鏡下和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)有一定的互補性，對于在輸尿管鏡下和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石，ESWL可有效治療在輸尿管鏡下和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)失敗的病例[1]。ESWL是理想的首選治療方法，提高了泌尿系統(tǒng)結(jié)石的排凈率。

[1]郭和清,周高標(biāo),余佑斌,等.腔內(nèi)泌尿外科工作站在上尿路結(jié)石中的綜合應(yīng)用[J]. 臨床泌尿外科雜志,2006,21(8):603-604.

[2]龐自力,邢毅飛,石理華,等. 經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石結(jié)合ESWL治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]. 臨床泌尿外科雜志,2005,20(7):387-389.

[3]王進,李輝明,龍清洋.雙J管在上尿路結(jié)石ESWL治療中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(7):550-551.