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        剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的探討

        2010-11-07 08:28:34龍志賢
        中國醫(yī)藥指南 2010年1期
        關(guān)鍵詞:試產(chǎn)指征產(chǎn)科

        唐 莉 龍志賢

        近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的增加,剖宮產(chǎn)后再次妊娠人數(shù)增加,再次妊娠分娩方式的選擇,分娩并發(fā)癥及對母嬰預(yù)后等問題,一直是產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的問題。本文對婁底市婦幼保健院2008年8月至2009年8月324例剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)科處理進(jìn)行回顧性分析,探討經(jīng)陰道分娩的可行性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2008年8月至2009年8月婁底市婦幼保健院住院分娩中剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦324例,年齡23~41歲,平均(29.2±3.5)歲。孕周37~40周,平均(38.6±2.5)周。距上次剖宮產(chǎn)后妊娠的時(shí)間2~8年,平均(4.2±1.6)年。手術(shù)方式:子宮下段橫切口。上次剖宮產(chǎn)的主要指征:胎兒宮內(nèi)窘迫96例,妊娠期高血壓疾病21例,胎位不正35例,前置胎盤19例,過期妊娠23例,巨大兒18例,妊娠合并內(nèi)科病7例,骨盆狹窄24例,社會(huì)因素81例。

        1.2 方法

        根據(jù)前次剖宮產(chǎn)指征、切口部位的厚度、是否有合并癥及并發(fā)癥、宮頸成熟度等來決定分娩方式。剖宮產(chǎn)后陰道分娩的適應(yīng)癥為[1]:①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段切口,術(shù)中無切口撕裂且術(shù)后切口愈合好,無感染;②前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間>2年;③前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在,未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;④此次妊娠具備陰道分娩條件,宮頸成熟良好,無頭盆不稱;⑤B超檢查了解子宮下段厚度>3.0mm;⑥有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備,具備隨時(shí)手術(shù)輸血和搶救的條件。實(shí)施陰道分娩者臨產(chǎn)后,均接受密切的胎心監(jiān)護(hù)及產(chǎn)程進(jìn)展觀察并記錄。宮口開大3cm時(shí)行人工破膜,了解羊水情況;觀察子宮下段有無壓痛;縮短第二產(chǎn)程,適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)的指征。若試產(chǎn)過程中出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展不順利、子宮下段壓痛、胎兒宮內(nèi)窘迫,及時(shí)改剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)后觀察陰道出血情況,常規(guī)探查宮腔,了解子宮下段瘢痕有無裂開。觀察并記錄1及5min新生兒評分及產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況。

        表1 A、B組產(chǎn)程及經(jīng)陰道分娩情況

        表2 A1、B1、C產(chǎn)后的母嬰結(jié)局(±s)

        表2 A1、B1、C產(chǎn)后的母嬰結(jié)局(±s)

        注:*表示與C組比較,P<0.01;▲表示與C組比較,P>0.05

        組 別 n 產(chǎn)后出血量(mL)產(chǎn)后子宮復(fù)舊(d)新生兒Apgar評分1min(分)新生兒Apgar評分5min(分)A1組 60 194±15.8* 37±7.1* 8.8±0.35▲ 9.5±0.25▲B1組 38 186±21.5* 36±7.5* 9.1±0.28▲ 9.4±0.19▲C組 226 375±68.2 57±9.6 9.0±0.1.8 9.5±0.31

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),α =0.05。

        2 結(jié) 果

        2.1 324例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中進(jìn)行陰道試產(chǎn)151例,占總數(shù)的46.6%,其中試產(chǎn)成功98例,成功率64.9%。其中行會(huì)陰側(cè)切68例,占69.4%,陰道助產(chǎn)9例,占9.2%。分娩后常規(guī)探查宮腔,未發(fā)生子宮破裂。改行剖宮產(chǎn)術(shù)53例,占35.1%。剖宮產(chǎn)的指征為:胎兒宮內(nèi)窘迫21例,繼發(fā)宮縮乏力14例,持續(xù)性枕橫位或枕后位7例,先兆子宮破裂3例,產(chǎn)婦放棄試產(chǎn)8例。

        2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰試產(chǎn)151例中,有陰道分娩或陰道試產(chǎn)經(jīng)歷者72例為A組,無陰道分娩或陰道試產(chǎn)經(jīng)歷者79例為B組。A組的產(chǎn)程更快,經(jīng)陰道分娩的成功率更高,有顯著性差異。A、B組產(chǎn)程及經(jīng)陰道分娩情況見表1。

        2.3 以A組中經(jīng)陰道分娩60例為A1組,B組中經(jīng)陰道分娩38例為B1組, 再次剖宮產(chǎn)(其中再次擇期剖宮產(chǎn)173例,經(jīng)陰試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)53例)為C組。3組新生兒Apgar評分無顯著性差異;A1、B1組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后子宮復(fù)舊比較,無顯著性差異;A1、B1與C組比較,產(chǎn)后出血量低,子宮復(fù)舊時(shí)間更短,有顯著性差異。A1、B1、C產(chǎn)后的母嬰結(jié)局見表2。

        3 討 論

        剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩,主要的風(fēng)險(xiǎn)來自于子宮破裂和產(chǎn)后出血。經(jīng)近年來,許多國內(nèi)外的產(chǎn)科工作者致力于降低二次剖宮產(chǎn)率的研究。文獻(xiàn)報(bào)道,陰道分娩的成功率為34.1%~90.1%[2],子宮破裂的發(fā)生率為0~1.1%[3],本研究陰道分娩的成功率為69.4%,無子宮破裂病例,與此相符。分析原因是由于子宮下段橫切口大致沿著肌纖維的走向鈍性分離,對子宮損傷小,此處的肌壁薄而松,縫線易拉緊對合,結(jié)締組織形成少,瘢痕僅呈現(xiàn)很小的病理變化,為陰道試產(chǎn)提供了條件。熊冬梅等[4]報(bào)道,子宮下段橫切口有84.8%在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)切口愈合良好。也證明了陰道分娩的安全性。一般認(rèn)為,陰道分娩并不增加產(chǎn)后出血量,只有子宮破裂時(shí)才伴有大量出血。因此防止產(chǎn)后出血,首先應(yīng)該防止子宮破裂。相反,二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量明顯高于陰道分娩組。再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血更重要的因素[5]。分析原因是子宮瘢痕處胎盤附著,導(dǎo)致胎盤粘連,子宮切口彈力差引起切口撕裂,瘢痕子宮粘連嚴(yán)重改行子宮體部剖宮產(chǎn),以及子宮瘢痕影響子宮收縮[6]。也有作者認(rèn)為,由于子宮存在瘢痕,再次妊娠經(jīng)陰道分娩發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)性較正常子宮增加,發(fā)生率在0.1%~2.3%之間[7]。因此,必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,選擇恰當(dāng)?shù)牟±?/p>

        不同分娩方式新生兒Apgar評分比較無顯著差異,剖宮產(chǎn)后陰道分娩組產(chǎn)后出血量低,子宮復(fù)舊時(shí)間更短。而且剖宮產(chǎn)存在麻醉意外、術(shù)后出血、感染、肺栓塞等近期并發(fā)癥甚至死亡的危險(xiǎn)和再孕后子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠(切口妊娠),子宮破裂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。所以臨床產(chǎn)科工作者應(yīng)當(dāng)充分了解經(jīng)陰分娩的優(yōu)越性,并充分估計(jì)分娩過程的風(fēng)險(xiǎn),給孕婦提供最合理的建議。與產(chǎn)婦及其家屬良好的溝通,告知陰道分娩的可行性及相對安全性、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥的預(yù)測及防范,在尊重產(chǎn)婦的知情權(quán)和選擇權(quán)前提下,獲得產(chǎn)婦的理解和支持,同意簽字試產(chǎn)。特別是有陰道試產(chǎn)經(jīng)歷者,產(chǎn)程更快,陰道分娩成功率更高,更宜試產(chǎn)。試產(chǎn)期間進(jìn)行專人監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn),剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩是安全可行的。

        [1]周冰,李春梅.剖宮產(chǎn)后再次妊娠150例分娩方式分析[J].四川醫(yī)學(xué),2008,29(2):211-212.

        [2]耿正惠,馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(5):275-276.

        [3]劉淳,鄒吟,朱鐘治,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功因素分析[J].上海醫(yī)學(xué),2000,23(12):753-755.

        [4]熊冬梅,谷霞,張曉玲.二次剖宮產(chǎn)148例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):141-142.

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        [7]王儀,張玉芝.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(6):376-377.

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