區(qū)翠玲 馮偉玲 陳瑞芳

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL，其發(fā)病率占分娩總數(shù)2%～3%，居導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]，要保障孕產(chǎn)婦的生命安全，必須有效地預(yù)防產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。對(duì)住院的48例產(chǎn)后出血達(dá)500mL以上產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析，并總結(jié)對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、護(hù)理的對(duì)策、做法和體會(huì)，以供同行共同探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肇慶市第一人民醫(yī)院從2008年7月1日至2009年6月30日，共住院孕婦1530人，陰道產(chǎn)866例，剖宮產(chǎn) 681例。產(chǎn)后出血48例，占分娩總數(shù)約3.1%，年齡為18～38歲，其中初產(chǎn)婦 41例，經(jīng)產(chǎn)婦 7例，順產(chǎn)43例，剖宮產(chǎn)5例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎兒娩出后24h出血≥500mL者即可診斷。

1.2.2 測(cè)量方法

除使用容器收集法外，還可使用面積法：血濕面積按10cm×10cm=10mL即每1cm2為1mL計(jì)算失血量。稱重法：分娩后敷料重（濕重）—分娩前敷料重（干重）=失血量。

1.3 觀察與護(hù)理

1.3.1 妊娠期

預(yù)防產(chǎn)后出血首先要做好計(jì)劃生育，避免生育過多，或多次人工流產(chǎn)、刮宮。預(yù)防產(chǎn)后出血須從孕期做起，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)并處理妊娠合并癥及并發(fā)癥，對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，采取有效的預(yù)防措施，使產(chǎn)后出血控制在未發(fā)生之時(shí)[2]。分娩期加強(qiáng)觀察，正確的處理，護(hù)理3個(gè)產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血。

1.3.2 分娩期

1.3.2.1 第一產(chǎn)程

再次產(chǎn)前宣教，加強(qiáng)心理護(hù)理，讓孕婦以平和的心態(tài)迎接分娩的到來，注意孕婦休息，多給碳水化合物，防止疲勞，產(chǎn)程延長(zhǎng)，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少孕婦對(duì)分娩的鎮(zhèn)痛和恐懼，必要時(shí)導(dǎo)尿，以免增大充盈的膀胱影響宮縮及胎頭下降。

1.3.2.2 第二產(chǎn)程

宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓；適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切術(shù)；按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)接生；勿使胎頭娩出過快，胎頭娩出后不可忽略胎肩的緩慢娩出。助產(chǎn)手術(shù)時(shí)，避免操作粗暴，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。注意保護(hù)會(huì)陰防止軟產(chǎn)道損傷。對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，如合并雙胎、羊水過多、滯產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、重度妊高癥、經(jīng)產(chǎn)婦、既往有產(chǎn)后出血史者等，可于胎兒前肩娩出后即予肌注或靜滴催產(chǎn)素以促進(jìn)子宮收縮。

1.3.2.3 第三產(chǎn)程

正確處理胎盤娩出和測(cè)量出血量，胎兒娩出后，立即將集血器置于產(chǎn)婦臀下，收集陰道出血，可簡(jiǎn)便準(zhǔn)確地了解出血量，為一旦發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出血量做好準(zhǔn)備。胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩、擠壓子宮，待胎盤剝離征象出現(xiàn)后，及時(shí)協(xié)助胎盤娩出，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。胎盤娩出后要認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道是否有裂傷，如胎盤娩出后，出現(xiàn)陰道流血持續(xù)不斷、血色鮮紅、應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷，常規(guī)檢查宮頸、陰道壁有無裂傷及血腫，側(cè)切有無延裂，立即給予縫合止血。

1.3.3 產(chǎn)后期

產(chǎn)后2h內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會(huì)陰傷口情況。每30min測(cè)量產(chǎn)婦的血壓、脈搏、體溫、呼吸。督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響宮縮致產(chǎn)后出血。協(xié)助早期哺乳，可刺激子宮收縮，減少陰道出血量。特別警惕產(chǎn)婦出血發(fā)生休克的一些癥狀。根據(jù)產(chǎn)婦的情況給予進(jìn)食、補(bǔ)充產(chǎn)婦體力，通過以上各個(gè)環(huán)節(jié)的處理，產(chǎn)后出血的發(fā)生率大大降低，因產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)后死亡的首位原因，所以我們每位婦產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，做到產(chǎn)前、前時(shí)、產(chǎn)后積極正確及時(shí)的處理。

2 結(jié) 果

產(chǎn)后出血時(shí)間：產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24h內(nèi)者46例（95.8%），24h后者 2例（4.2%）。出血原因的綜合統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 48例產(chǎn)后出血原因統(tǒng)計(jì)

從表1中累計(jì)子宮收縮乏力出血占81.3%、胎盤因素出血占16.6%、軟產(chǎn)道裂傷出血占2.1%。全身因素：如產(chǎn)婦精神過度緊張，產(chǎn)程時(shí)間過長(zhǎng)或難產(chǎn)，造成產(chǎn)婦體力衰竭；臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)婦合并有急、慢性的全身性疾病。局部因素：如子宮過度膨脹（多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多使子宮肌纖維過度伸展失去彈性）；子宮肌水腫，如妊娠高血壓綜合征或貧血；子宮肌纖維發(fā)育不良，如妊娠合并子宮肌瘤或子宮畸形，影響子宮肌正常收縮；胎盤早剝所致子宮胎盤卒中，以及前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。

3 討 論

3.1 加強(qiáng)孕前、孕期保健

通過舉辦孕婦學(xué)校、社區(qū)講課等形式對(duì)社會(huì)成員做好計(jì)劃生育工作，避免多次人流，提高孕婦的孕期保健意識(shí)，定期做好產(chǎn)前檢查，建立母子保健手冊(cè)，教會(huì)孕婦自我監(jiān)測(cè)技能。做好產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的高危因素如產(chǎn)后大出血史、人工剝離胎盤史、剖宮產(chǎn)史、2次人流史、子宮肌瘤史、高血壓、貧血等病史。及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療措施，對(duì)減少產(chǎn)后大出血的發(fā)生有著重要的意義和作用[3]。

3.2 產(chǎn)婦入院后的過度緊張和焦慮，使產(chǎn)婦大腦皮層功能紊亂，引發(fā)子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)導(dǎo)致產(chǎn)后出血。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評(píng)估，耐心細(xì)致地做好入院宣教工作，告知分娩過程，可能產(chǎn)生的疼痛，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取良好的應(yīng)對(duì)措施，讓產(chǎn)婦有充分的思想預(yù)備，緩解產(chǎn)婦的緊張和焦慮情緒，使產(chǎn)婦增強(qiáng)自信心和自控感。

3.3 早期預(yù)防

嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的監(jiān) 測(cè)。及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素。及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、治理措施對(duì)減少產(chǎn)后出血的發(fā)生有重要的意義和作用。詢問病史，詳細(xì)記錄，根據(jù)誘發(fā)因素，設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)的防治和護(hù)理方案。

3.4 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取積極有效的處理措施

不能等待觀察而貽誤搶救時(shí)機(jī)。特別強(qiáng)調(diào)對(duì)每一個(gè)產(chǎn)婦，在產(chǎn)后24h內(nèi)均應(yīng)執(zhí)行特別護(hù)理及密切觀察，不可忽視每一個(gè)觀察環(huán)節(jié)，如交接班查對(duì)，及接生時(shí)出血量多少，彎盤容器測(cè)量，浸濕紗布數(shù)量及胎盤是否完整等，及時(shí)測(cè)量血壓，觀察生命體征，全身情況和臉色，檢查宮縮和陰道出血。特別警惕產(chǎn)婦出血發(fā)生休克的一些癥狀[4]。以盡早做治療準(zhǔn)備，消除大出血的潛在因素及隱患。隨時(shí)掌握產(chǎn)婦情況，并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，以便使每一個(gè)產(chǎn)后大出血患者能得到及時(shí)、有效、合理的搶救治療，是保證產(chǎn)婦安全的關(guān)鍵。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:224.

[2]俞艷錦.產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(22):3032-3033.

[3]惠琴.早期產(chǎn)后出血229例相關(guān)因素分析[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2003,3(19):1801-1803.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:244-249.