裴代平

廣東省深圳市平樂骨科傷科醫(yī)院（518010）

各種原因所致的骨折不愈合與延遲愈合占骨折患者的5%～7%，肢體骨折不愈合其結(jié)果往往導(dǎo)致骨缺損或骨不連接，因此骨折延遲愈合與不愈合的問題是當前骨科應(yīng)重視的問題[1]。本文回顧性分析骨折不愈合患者的臨床資料，分析其原因及臨床處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2009年12月收治骨折不愈合患者24例，男性16例，女性8例；年齡7～73歲，平均52.8歲，骨折部位：單純脛骨干骨折4例，脛腓骨干骨折4例（中下段3例，中段1例），股骨干骨折5例（中段2例，中下段3例），股骨頸骨折6例，肱骨干中下1/3骨折3例，尺橈骨遠端骨折2例。均為粉碎性骨折，其中開放性骨折18例，有8例污染嚴重，軟組織壞死多；閉合性骨折6例。以上肢體骨折不愈合均經(jīng)X線片復(fù)查確診。

1.2 治療方法

24例患者均行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定+石膏外固定治療，其中17例給予鋼板內(nèi)固定（3例為加壓鋼板），4例給予髓內(nèi)針內(nèi)固定，19例術(shù)中同時給予游離髂骨移植。

2 結(jié) 果

全部病例在最后一次手術(shù)后2個月～1年時間內(nèi)骨折愈合，平均4.78個月，患肢功能較術(shù)前均有不同程度的改善。

3 討 論

骨不愈合的原因較復(fù)雜，除了骨折程度以外，還有患者的全身情況，手術(shù)操作技術(shù)，固定方式，術(shù)后功能鍛煉，患者的配合等[2]。通過本組資料觀察發(fā)現(xiàn)肢體骨折不愈合的原因復(fù)雜，具體包括以下原因：①骨折部位供血不足：脛骨中下1/3段，尺骨遠端，股骨頸等部位屬于解剖供血不足區(qū)，直接影響肢體骨折的愈合。②軟組織創(chuàng)傷的程度：骨折處肌肉、血管、肌腱和骨外膜等軟組織挫傷過多，廣泛壞死，污染嚴重或軟組織嵌入骨斷端，造成骨外膜的血液供應(yīng)差。本文有8例骨折污染嚴重，軟組織壞死多導(dǎo)致骨不愈合。③清創(chuàng)不當：肢體開放性粉碎性骨折清創(chuàng)中，摘除過多的碎骨片，而又不及時植骨或植骨不充實，導(dǎo)致骨質(zhì)缺損。④復(fù)位不好或反復(fù)多次進行復(fù)位：肢體骨折手法復(fù)位治療時應(yīng)盡力對位良好和爭取一次復(fù)位成功，對位欠佳，則骨折端存在剪切力；反復(fù)多次進行復(fù)位，會使幼弱修復(fù)組織得不到保護，破壞新生骨組織及其生長，均可導(dǎo)致骨折不愈合[3]。⑤骨牽引不當：骨牽引治療肢體骨折時，合適的牽引重量至關(guān)重要，骨牽引力量過重，造成骨折斷端分離，影響骨痂的形成，尤其伴有骨折周圍肌肉軟組織嚴重損害，造成肌力減弱，更應(yīng)注意選擇合適的牽引重力。⑥石膏拆除過早，內(nèi)固定物發(fā)生彎曲或斷裂，石膏拆除過晚，不利于及時功能鍛煉，出現(xiàn)骨折固定處松動移位出現(xiàn)骨折不愈合[4]。本文中臨床有1例因石膏拆除過晚而導(dǎo)致；2例因髓內(nèi)針彎曲而導(dǎo)致。⑦功能鍛煉不恰當：過早地進行肢體功能鍛煉會干擾骨折固定，石膏繃帶外固定期間，若不及時進行石膏內(nèi)肢體肌的舒縮運動及末作固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，易可出現(xiàn)骨折不愈合。

關(guān)于肢體骨折不愈合的治療，促進骨折愈合的方法很多，可以分為生物性、機械性和生物物理性三大類[5,6]，其中二次手術(shù)植骨是目前最佳治療手段[7]。傳統(tǒng)的植骨法常采取無血液循環(huán)的游離髂骨移植，術(shù)中采取松質(zhì)骨植骨術(shù)，皮質(zhì)骨塊上蓋植骨術(shù)或大塊骨移植，亦有采用加壓接骨板和螺釘固定術(shù)而無需植骨，股骨頸骨折不愈合并發(fā)股骨頭缺血壞死，選用人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換。近年來研究，采用帶血管（有血液循環(huán)）的髂骨移植治療肢體骨折不愈合出現(xiàn)的骨缺損，比傳統(tǒng)的無血液循環(huán)的游離髂骨移植術(shù)，能更有效的提高成功率，對肢體骨折不愈合出現(xiàn)的骨不連接治療[8]，經(jīng)臨床證實應(yīng)用有血液循環(huán)的骨膜移植治療更為理想，本法有良好的成骨作用，成活率高，使骨折完全愈合，對青壯年患者尤為適宜。隨著近年來發(fā)展起來的顯微外科技術(shù)在骨科中的進一步應(yīng)用，又大大提高了植骨的成功率，二次手術(shù)治療骨折不愈合能否成功，不僅取決于手術(shù)方式與技巧，術(shù)后處理及潛在并發(fā)癥的預(yù)防也至關(guān)重要，應(yīng)予以重視。常見的術(shù)后潛在并發(fā)癥有：內(nèi)固定失效、感染、關(guān)節(jié)僵硬、再骨折等，為此應(yīng)特別注意以下幾點：術(shù)后患肢制動；務(wù)必采取石膏或夾板外固定；術(shù)后合理使用抗生素，有效的防治感染；在內(nèi)、外固定確實的同時，進行患肢肌肉的舒縮活動，促使改善骨折部的血循環(huán)，加速愈合和康復(fù)過程。

綜上所述，骨不愈合是多種原因作用的結(jié)果，除了骨折的形態(tài)以外，嚴格把好手術(shù)關(guān)、康復(fù)關(guān)尤為重要，手術(shù)如達不到堅強的內(nèi)固定必須輔以石膏或牽引，以增加骨折的穩(wěn)定。功能鍛煉需根據(jù)骨折固定方式、愈合情況，循序漸進，如2～3個月骨折無生長跡象，應(yīng)行局部電刺激超聲波或局部注射骨生長刺激素促使骨愈合。

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