唐 文

四川省成都市老年病醫(yī)院,四川 成都 611130

1 臨床資料

患者男性,60歲,因右側(cè)上肢癱瘓 1天,右下肢癱瘓12小時,于 2009年3月 21日入院。病員 1天前晨起時無明顯誘因出現(xiàn)右上肢無力,伴有言語不清、飲水嗆咳及口角歪斜。無頭昏、頭痛,無惡心嘔吐大小便失禁,無意識喪失,無四肢抽搐等癥狀,下肢活動尚可,患者及家屬未引起重視,12小時前患者晨起時發(fā)現(xiàn)右下肢癱瘓,不能活動,其余癥狀同前。家屬急診送我院診治,門診以 “腦血管意外”收入院。自患病以來,患者精神食欲可,睡眠及大小便正常,近期體重?zé)o明顯變化。既往患者有 20余年慢性阻塞性肺病,曾出現(xiàn)咯血,一年前再次出現(xiàn)大咯血,未明確病因,近期咳嗽咳痰明顯,未予以治療,無藥物及食物過敏史。有吸煙史。入院查體：體溫 36℃脈搏 90次/分呼吸 20次/分血壓 120/60mmHg輪椅推入口唇無發(fā)紺,頸軟,氣管居中,桶狀胸,肋間隙增寬,雙肺呼吸音低,未聞及干濕羅音,心腹部查體陰性。神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角伸舌均向右偏斜,右上肢肌力 0級,肌張力降低。右下肢肌力 2級,肌張力減弱。右側(cè)巴賓斯基征陽性,左側(cè)為陰性,右側(cè)淺感覺減退,左側(cè)正常。輔助檢查：頭顱CT示：右側(cè)顳葉左側(cè)顳葉額葉低密度灶,占位性病變?性質(zhì)待診。血常規(guī)示：白細(xì)胞 10.7×109/L中性粒細(xì)胞 71.5%電解質(zhì)鉀4.35mmol/L心電圖未見異常,腹部 B超未見異常。胸片提示右肺滲出性改變,注意復(fù)查以排除其它病變,入院診斷考慮：顱內(nèi)占位性質(zhì)待定：1,腦梗死?2,顱內(nèi)腫瘤?2,慢性阻塞性肺病加重期,3電解質(zhì)紊亂。入院后給予抗感染及營養(yǎng)腦細(xì)胞祛痰解痙等對癥治療。3月 25日胸部 CT示右肺中葉下葉肺膿腫形成,頭顱CT示：顱內(nèi)多發(fā)環(huán)狀強化結(jié)節(jié)影,周圍水腫明顯,符合腦內(nèi)膿腫或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤CT表現(xiàn),繼續(xù)予以抗感染及降顱壓治療后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞：5.8×109/L中性粒細(xì)胞 44.4%并行腰穿,留取腦脊液送檢常規(guī)：白細(xì)胞 7.5×106/L生化：總蛋白 494mg/l乳酸脫氫酶 21g/L葡萄糖 3.79mmol/L氯 126mmol/L涂片未見新型隱球菌腦脊液蛛網(wǎng)膜試驗陰性 3月30日復(fù)查頭顱CT右側(cè)顳葉左側(cè)顳葉頂葉水腫帶較前增寬,其內(nèi)結(jié)節(jié)影及環(huán)狀影改變不明顯,患者咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn),右下肢肌力逐漸達(dá)到 5級,右上肢肌力為 2級,4月 7日再次復(fù)查增強CT右肺見炎性病灶,較 3月 24日明顯吸收,顱內(nèi)多個環(huán)狀強化低密度灶及大片水腫帶明顯吸收。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞 9.4×109/L中性粒細(xì)胞 55.8%。繼續(xù)抗感染治療患者右上肢肌力恢復(fù)到 4級,右下肢肌力 5級。于 4月 17日患者自動出院。出院后隨訪肢體功能基本恢復(fù)到發(fā)病前。

2 討論

2.1 腦膿腫是化膿菌在腦實質(zhì)感染化膿導(dǎo)致的一種炎性疾病,以兒童、青壯年多見。膿腫形成部位與細(xì)菌入侵腦內(nèi)途徑有關(guān)。如化膿性中耳乳突炎,常發(fā)生在相鄰腦葉,以小腦、顳葉為多;開放性腦傷、開顱術(shù)后感染,多見外傷或手術(shù)處相鄰腦葉,;血源性腦膿腫多發(fā)生在頂、額葉腦灰白質(zhì)交界處,因為感染菌栓經(jīng)血液時多經(jīng)大腦中動脈和前動脈運行到腦灰白質(zhì)連接區(qū),此處為終末血管,菌栓易于停留而產(chǎn)生炎變并形成膿腫。[1]

3 該例病例誤診原因分析

3.1 對腦膿腫的警惕性不高,腦膿腫的診斷主要依據(jù)病史、顱高壓及神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀[3]膿腫的部位、大小及機體反應(yīng)性的不同,都可以使癥狀出現(xiàn)很大差異,腦膿腫是細(xì)菌侵入腦內(nèi)所形成的膿腔,其典型臨床表現(xiàn)為全身感染中毒、顱內(nèi)高壓、顱神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀及體征。[2]本例患者系老年患者癥狀不典型,且入院時無發(fā)熱,其中白細(xì)胞稍高于正常。這可能是由于原發(fā)病的癥狀不明顯或由于機體反應(yīng)不敏感或原發(fā)感染病灶深隱而未被發(fā)現(xiàn)。本例以肢體癱瘓入院極有可能誤診為腦梗死或者腫瘤。

3.2 輔助檢查結(jié)果的不典型也易誤診。CT的應(yīng)用使腦膿腫的診斷率大為提高,但過分依賴CT等輔助檢查,也成為誤診的一個重要原因。本例患者頭顱CT提示極易讓醫(yī)師考慮到是腦梗死或腦腫瘤。此外,腦脊液改變不典型,也給診斷帶來困難,過多地強調(diào)腦脊液改變：腦膿腫患者腦脊液變化與膿腫部位、病變發(fā)展階段、有無破潰、并發(fā)腦膜炎及抗生素使用等有關(guān)。在腦炎的急性或化膿期,腦脊液可見典型的化膿性改變。白細(xì)胞增高且以中性粒細(xì)胞為主,糖及氯化物低,但在膿腫形成期或慢性膿腫病例中,可正常或只有輕微異常。據(jù)報道,36%的患者腦脊液正常,或3/4的患者腦脊液壓力不超過 250mmH2O,30%～40%白細(xì)胞正常,34%患者蛋白在 0.5g/L以下,糖和氯化物可正常[3]。本例患者腦脊液變化,血象變化,CT檢查等結(jié)果,也不易使醫(yī)師想到細(xì)菌感染性疾病。

3.3 缺乏典型病史增加診斷困難?；颊咭灾w癱瘓入院,頭顱CT提示是梗死或腫瘤,腦脊液及血象均未找到細(xì)菌的來源,加之患者老年人,存在吸煙等危險因素,因此診斷為腦梗死可能性較大,這類患者極易忽略腦膿腫的情況.

4 減少腦膿腫的誤診

4.1 詳細(xì)詢問病史及系統(tǒng)體格檢查,為診斷提供盡可能多的線索,并進(jìn)行綜合分析 CT檢查對腦膿腫的診斷價值較大,必要時可復(fù)查或增強掃描。有條件時可做 MRI,它比CT更易區(qū)分腦組織的壞死、液化和腦炎性改變,有利于早期診斷[2]。本例患者就是考慮到經(jīng)濟(jì)原因沒同意做MRI導(dǎo)致診斷上出現(xiàn)誤差。

4.2 老年人機體各方面反應(yīng)能力下降應(yīng)多注意病情的進(jìn)展并及時調(diào)整治療方案,老年患者因免疫力下降,加之肺功能下降低氧血癥致膠原纖維合成障礙,膿腫壁形成慢,炎癥不易局限,腦膿腫病情發(fā)展不典型,如腦重要結(jié)構(gòu)受壓,腦功能受損,則病情將加重,意識障礙加深,全身易出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥,是其特點。據(jù)此,除積極行脫水降顱內(nèi)壓并根據(jù)病情及時手術(shù)或抗炎治療外,加強對癥支持治療,維持重要臟器的功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,控制肺部感染、預(yù)防上消化道出血及對癥支持,對老年患者病情的最終恢復(fù)有重要意義[4]。尤其對可疑病例可診斷性使用抗生素治療,本例及是最佳印證,治療后患者肢體功能得到很好的恢復(fù)。

[1]吳軍,唐雄偉.12例腦膿腫的診斷與治療.重慶醫(yī)學(xué),2008,8(37)15期：1731.

[2]劉汾,王巖,陶秀云.腦膿腫 15例誤診分析.臨床誤診誤治,2002,6(15)：205-206.

[3]羅悅性,楊青松.腦膿腫 13例誤診分析.基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(11)：1052-1053.

[4]辛泉.老年腦膿腫 26例臨床分析.華西醫(yī)學(xué),2005,20(4)：707.