王 強(qiáng),董利軍,周茂生,楊 民,朱勁松,徐祝軍

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院骨科,安徽蕪湖 241000)

股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療策略

王 強(qiáng),董利軍,周茂生,楊 民,朱勁松,徐祝軍

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院骨科,安徽蕪湖 241000)

目的探討不同內(nèi)固定物治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法回顧性分析47例股骨粗隆間骨折,按照Evans-Jensen分型,Ⅰa 6例,Ⅰb 12例,Ⅱa 13例,Ⅱb 9例,Ⅲ4例,逆粗隆型3例。其中采用動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定38例,Gamma釘9例。結(jié)果術(shù)后隨訪42例,骨折全部愈合,愈合時間7～13個月。術(shù)后并發(fā)癥包括髖內(nèi)翻3例,螺釘斷裂1例,股骨頭切割1例。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn),總優(yōu)良率達(dá)到90.1%。結(jié)論Evans-JensenⅠa、Ⅰb和Ⅱa型穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折首選DHS內(nèi)固定,Ⅱb及Ⅲ型以上的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折可選擇髓內(nèi)固定系統(tǒng)如Gamma釘。

骨折;股骨粗隆間;手術(shù)治療

股骨粗隆間骨折是老年人常見的復(fù)雜骨折,年輕患者多屬于交通事故或其他直接暴力導(dǎo)致的高能量型損傷,常表現(xiàn)為粉碎性骨折。為減少由臥床引起的并發(fā)癥,加快患者術(shù)后功能康復(fù),降低病死率及致殘率,早期牢固的內(nèi)固定和功能鍛煉已成為其公認(rèn)的治療原則。2006年 3月至2009年2月,作者采用不同內(nèi)固定方式[動力髖螺釘(dynamic hipscrew,DHS)及Gamma釘]治療股骨粗隆間骨折47例,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共47例,其中DHS組38例,男27例,女11例,年齡26～85歲,平均 58歲,致傷原因:摔傷 18例,交通傷16例,高處墜落傷4例。骨折按Evans-Jensen分型:Ⅰa 6例,Ⅰb 12例,Ⅱa 11例,Ⅱb 7例,Ⅲ2例。Gamma釘組9例,男 7例,女2例,年齡 35～77歲,平均 64歲,致傷原因:摔傷4例,交通傷4例,高處墜落傷 1例。骨折按 Evans-Jensen分型:Ⅱa 2例,Ⅱb 2例,Ⅲ 2例,逆粗隆間型3例。

1.2 手術(shù)方法 入院后進(jìn)行各項相關(guān)檢查。術(shù)前給予皮牽引,原有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者請相關(guān)科室會診治療。所有患者均于傷后3～12 d內(nèi)施行手術(shù)。40例采用連續(xù)硬膜外麻醉,7例采用全麻?；颊哐雠P于骨科手術(shù)牽引床上,在C型臂下閉合復(fù)位。DHS內(nèi)固定術(shù)采用股骨大粗隆下大腿外側(cè)切口顯露股骨大粗隆下極和股骨上段外側(cè),以導(dǎo)向器沿頸干角及前傾角打入導(dǎo)針,在C型臂X線機(jī)透視下觀察導(dǎo)針位置滿意后安裝DHS內(nèi)固定系統(tǒng)(圖1)。Gamma釘采用股骨大轉(zhuǎn)子上方縱行切口,顯露梨狀窩,在梨狀窩外側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)開口,順行置入髓內(nèi)釘,經(jīng)導(dǎo)向器向股骨頸打入導(dǎo)針,在C臂X線機(jī)透視下觀察導(dǎo)針位置滿意后,置入近端及遠(yuǎn)端鎖釘(圖2)。

圖1 左側(cè)股骨粗隆間骨折Evans-JensenⅠa型

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素、抗凝藥物以預(yù)防感染及下肢深靜脈血栓形成,繼續(xù)治療合并癥。術(shù)后第2天即可讓患者坐起、翻身,并進(jìn)行髖部肌肉鍛煉以及膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,術(shù)后1～3周鼓勵患者用步行器或扶拐保護(hù)下部分負(fù)重,根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況以及術(shù)后門診隨訪X線片上骨痂形成情況決定完全負(fù)重行走時間?；颊哂谥委熀蟮?、3、6、12個月定期隨訪。攝X線片了解骨折愈合、內(nèi)固定位置等情況。參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定患髖功能。

圖2 右側(cè)股骨粗隆間骨折Evans-JensenⅡa型

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 對所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

隨訪42例,隨訪時間7～30個月,骨折全部愈合,愈合時間7～13個月,平均9.2個月。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例,其中DHS組出現(xiàn)髖內(nèi)翻3例,螺釘斷裂1例,Gamma釘組股骨頭切割1例。對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折,Gamma釘組優(yōu)良率明顯高于DHS組(P＜0.05);對于穩(wěn)定性的Evans-JensenⅠ型股骨粗隆間骨折Gamma釘組與DHS組比較優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 DHS、Gamma釘組術(shù)后 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率比較(%)

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點 股骨粗隆間骨折常見于老年人,手術(shù)目的是爭取讓患者早期活動,減少長期臥床并發(fā)癥。粗隆間骨折易發(fā)生移位,復(fù)位后穩(wěn)定性差。粗隆間骨折的穩(wěn)定主要取決于其后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是否基本保持完整,后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞及移位應(yīng)視為不穩(wěn)定性骨折。因此,后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性重建和固定是影響粗隆間骨折穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素[1]。老年人股骨距的松質(zhì)骨區(qū)發(fā)生嚴(yán)重骨吸收,骨小梁數(shù)量減少,骨板變薄,容易發(fā)生骨折且多為粉碎性,不穩(wěn)定傾向較大,內(nèi)固定物承受著巨大的應(yīng)力,易造成內(nèi)固定失敗,導(dǎo)致股骨頭切割、鋼板松動斷裂及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥,在選擇術(shù)式時應(yīng)充分考慮這些特點。

3.2 內(nèi)固定物的設(shè)計及特點 股骨粗隆間骨折常見的內(nèi)固定方式有髓內(nèi)及髓外兩種,髓內(nèi)固定常用器械有PFN、PFNA和Gamma釘?shù)?髓外釘板系統(tǒng)有 DHS、DCS、經(jīng)皮加壓鋼板(percutaneous compression plate,PCCP)和解剖型鎖定鋼板。理想器械的設(shè)計應(yīng)該具有以下優(yōu)點:(1)更堅強(qiáng)穩(wěn)定的固定,以利于早期負(fù)重功能鍛煉;(2)更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動和其他器械相關(guān)并發(fā)癥;(3)更簡易的植入技術(shù);(4)加壓技術(shù),促進(jìn)骨折更快愈合;(5)可微創(chuàng)操作,以減少手術(shù)期間并發(fā)癥;(6)費用低廉。

DHS的基本原理是將滑動加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端,在其尾部套入一側(cè)方鋼板以固定骨折遠(yuǎn)端,其滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)固定后承受大部分負(fù)荷至骨折愈合;DHS固定后股骨頸干角自然恢復(fù),骨折端特別是股骨距部分可產(chǎn)生加壓力,使骨折斷端加壓以促進(jìn)骨折更快愈合。DHS常見的術(shù)后并發(fā)癥主要是股骨頭切割及鋼板松動斷裂,這與DHS為單釘固定及特定的粗隆間骨折類型如股骨外側(cè)壁不完整有關(guān)。使用DHS的反指征為股骨上端外側(cè)壁不完整(反轉(zhuǎn)子骨折和經(jīng)粗隆粉碎骨折)。失去了外側(cè)壁骨質(zhì)的支撐,如果使用DHS,可能出現(xiàn)股骨干的內(nèi)移和股骨近端的外移[2],導(dǎo)致畸形愈合、不愈合和螺釘切出。重建外側(cè)壁的內(nèi)固定物設(shè)計如帶有大粗隆穩(wěn)定鋼板(trochanteric stabilizing plate,TSP)的DHS及具有軸向加壓或鎖定作用的DHS(Medoff sliding plate,MSP)比傳統(tǒng)的DHS更具有優(yōu)勢。TSP近端匙形部分與大轉(zhuǎn)子相匹配,其頂端有螺孔能進(jìn)行4 mm的短螺釘和環(huán)扎鋼絲固定,有一個抗旋轉(zhuǎn)釘孔,3個螺釘孔將此鋼板通過DHS鋼板固定到股骨,起支持鋼板作用,是DHS的補(bǔ)充和完善。TSP從結(jié)構(gòu)上延長了DHS鋼板在外側(cè)固定的長度,在力學(xué)上使得結(jié)合點應(yīng)力分散和轉(zhuǎn)移,增加了DHS外側(cè)張力帶作用,減少股骨矩處的應(yīng)力[3]。其他如Evans-JensenⅡb和Ⅲ型病例,因其后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定,在使用DHS內(nèi)固定后產(chǎn)生的加壓由于沒有對側(cè)的支撐而面臨很大的風(fēng)險,可導(dǎo)致DHS頭頸螺釘切割、鋼板斷裂,繼而發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。王序全等[4]采用DHS內(nèi)固定治療粗隆間骨折,隨訪發(fā)現(xiàn)49例出現(xiàn)髖內(nèi)翻或螺釘松動,其中穩(wěn)定骨折2例,不穩(wěn)定骨折47例,說明不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折應(yīng)用DHS內(nèi)固定的并發(fā)癥較高。本次研究中,出現(xiàn)髖內(nèi)翻及螺釘松動斷裂的患者均為骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定骨折,發(fā)生率為11%。為了減少髖內(nèi)翻等并發(fā)癥,應(yīng)重建股骨近段后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性,恢復(fù)股骨近段承載壓應(yīng)力的支撐功能,但同時也增加了手術(shù)的難度和創(chuàng)傷,故Evans-JensenⅡb和Ⅲ型不穩(wěn)定型粗隆間骨折應(yīng)慎用DHS。

PCCP亦是常用的髓外釘板系統(tǒng),它與DHS最大的不同在于它具有2顆135°固定角度的主螺釘,具有更高的股骨頭頸內(nèi)角度穩(wěn)定性,顯著地減小了股骨頭切割的發(fā)生概率以降低后期髖內(nèi)翻,并能有效控制股骨近端的旋轉(zhuǎn)。Kouvidis等[5]報道,股骨頭頸內(nèi)雙釘固定,其力學(xué)性能明顯好于傳統(tǒng)的DHS單釘,能更加有效地控制旋轉(zhuǎn)及預(yù)防股骨頭切割。其他優(yōu)點如早期死亡率、總死亡率、手術(shù)時間、輸血、術(shù)后感染、住院日方面的優(yōu)勢與其經(jīng)皮置入屬微創(chuàng)操作有關(guān)。PCCP與傳統(tǒng)DHS比較,改進(jìn)了置入方法并獲得了更好的角度穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,因而PCCP具有成為治療粗隆間骨折金標(biāo)準(zhǔn)的潛力[6]。Knobe等[7]在不穩(wěn)定粗隆間骨折中使用PCCP與DHS及PFN比較,認(rèn)為PCCP在內(nèi)固定物失敗率、再手術(shù)率和螺釘切割率方面均比較低,并在手術(shù)時間及放射暴露時間方面占有優(yōu)勢。在本次研究中,作者并沒有使用PCCP,考慮其優(yōu)點,今后臨床上應(yīng)多加關(guān)注。

Gamma釘和PFN髓內(nèi)固定系統(tǒng)與髓外釘板系統(tǒng)相比,股骨頭至髓內(nèi)釘之間的力臂明顯縮短,增加了內(nèi)固定物抵御人體重力在股骨粗隆間骨折處產(chǎn)生的應(yīng)力,有效地減少了髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。作者使用的Gamma釘有力臂短和彎矩小的特點,同時還增加了防旋螺釘,使股骨頸內(nèi)雙釘承載,加強(qiáng)了骨折的抗壓、抗拉及防旋能力,增加了術(shù)中及術(shù)后骨折端的穩(wěn)定性。同時,遠(yuǎn)端鎖釘孔設(shè)計具有鎖定孔及加壓孔,具有類似DHS的滑動加壓作用以促進(jìn)骨折更快愈合,而且其力學(xué)性能要明顯優(yōu)于DHS鋼板。但Gamma釘及其他髓內(nèi)固定方式有更高的術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險,如股骨外側(cè)壁骨折及股骨干骨折[8],發(fā)生率約12%[9]。隨著器械設(shè)計的改進(jìn)及學(xué)習(xí)曲線的提高,該風(fēng)險會得到一定的控制,但這種術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險仍然制約了髓內(nèi)固定方式在粗隆間骨折中的廣泛應(yīng)用。

3.3 按骨折分型及骨折特點選擇合適的內(nèi)固定物 粗隆間骨折的髓內(nèi)固定方式己經(jīng)越來越流行[10],即使是治療穩(wěn)定的或沒有移位的骨折。但文獻(xiàn)報道證實DHS及髓內(nèi)固定的治療效果并無不同[11]。DHS有較少的并發(fā)癥,且植入過程簡單,所以在穩(wěn)定的和無移位的粗隆間骨折應(yīng)視為首選。如果技術(shù)熟練,PCCP是一種替代DHS的較好方法。對股骨外側(cè)壁不完整的粗隆間骨折不應(yīng)常規(guī)使用DHS及PCCP,可選擇改良的DHS器械,如DHS+TSP以重建外側(cè)完整性,減少內(nèi)固定物松動斷裂的概率。對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折,包括反斜骨折、經(jīng)粗隆骨折、帶有較大后內(nèi)側(cè)骨塊影響到股骨距的骨折和延伸至粗隆下的骨折,這類骨折在使用內(nèi)固定時,碎骨折塊并不能分散應(yīng)力,所有的負(fù)荷需要通過內(nèi)固定物承擔(dān),故對內(nèi)固定物有更高力學(xué)性能要求[12]。髓內(nèi)釘具有更好的生物力學(xué)特性,離體重中心更近,力臂更短,能抵抗更大的應(yīng)力,防止股骨干內(nèi)移。DHS亦可治療不穩(wěn)定骨折,但需要對骨折塊完美的復(fù)位使骨組織能承受部分負(fù)荷,以分擔(dān)作用于DHS的應(yīng)力,手術(shù)過程中可能需要廣泛暴露以獲得滿意的復(fù)位,技術(shù)難度大,故DHS不應(yīng)作為不穩(wěn)定骨折的首選。

不管何種內(nèi)固定器械,應(yīng)盡可能使用閉合復(fù)位及微創(chuàng)技術(shù)。盡管文獻(xiàn)報道微創(chuàng)方法置入鋼板、螺釘或外固定,同傳統(tǒng)DHS相比,僅在輸血率上占優(yōu)勢[13],但該研究中并未涉及骨折愈合率及愈合時間。在技術(shù)熟練的情況下,治療粗隆間骨折應(yīng)盡可能采取微創(chuàng)技術(shù)以使患者盡快從骨折及手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過來,這對老年患者尤為重要。

各種方式的內(nèi)固定術(shù)均有其優(yōu)點及不足,關(guān)鍵是對適應(yīng)證的選擇,并結(jié)合個人對手術(shù)操作的熟練程度及習(xí)慣。應(yīng)根據(jù)股骨粗隆間骨折的分型、內(nèi)固定物的結(jié)構(gòu)特點及患者的骨骼質(zhì)量,遵循簡單、有效和微創(chuàng)的原則,選擇合適的手術(shù)方式,使患者盡快恢復(fù)。

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Surgical treatment with internal fixation for femoral intertrochanteric fractures

WANG Qiang,DONGLi-jun,Z HOU Mao-sheng,et al.

(Departmentof Orthopedics,Yijishan Hospital of Wannan Medical College,Wuhu,Anhui241000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of different surgical treatments for femoral intertrochateric fractures.MethodsA total of 47 patients with femoral intertrochanteric fracture(6 cases of typeⅠa,12 cases of typeⅠb,13 cases of typeⅡa,9 cases of typeⅡb,4 cases of typeⅢ,3 cases of type reverse oblique intertrochanteric fracture,according to Evans-Jensen classification)were retrospectively reviewed,of which 38 patiens were treated operatively with dynamic hipscrew(DHS),9 patients were stabilized intramedullarily with Gamma nail.ResultsOf the 42 follow-up cases,all fractures were healed in a mean of 9.2 months(range:7-13 months).During the follow-up,complications occurred in 5 cases.Three cases had coxavara.One case had screw breakage and cutting out occurred in 1 case.According to the Harris hip score,the excellent and good rate was 90.1%.ConclusionDHS is reliable to stabilize stable fractures as Evans-Jensen type I andⅡa.The intramedullary fixation such as Gamma nail for unstable intertrochanteric fractures Evans-Jensen typeⅡb andⅢis very encouraging.

fracture;femoral intertrochanteric;surgical treatment

R683.42;R687.33

A

1671-8348(2010)09-1042-03

2009-09-08

2009-10-20)

?論 著?