闕永康,嚴(yán)維力,龔海華,楊大金

(解放軍第一七四醫(yī)院急診科,廈門361004)

恙蟲病是一種恙蟲病立克次體導(dǎo)致的自然疫源性疾病,其傳播媒介為恙螨。恙蟲病并不少見,臨床上常以高熱為首發(fā)癥狀,原發(fā)性皮膚焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大等為特征。其誤診率較高。少數(shù)患者無皮疹、焦痂、淋巴結(jié)腫大等癥狀以及外斐反應(yīng)陰性等易被誤診。現(xiàn)將本科2007年8月至2009年7月誤診的25例恙蟲病病例總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男15例,女10例,年齡18～68歲,平均 43歲。城鎮(zhèn)居民12例,農(nóng)民11例,學(xué)生 2例。25例患者在發(fā)病前3周內(nèi)均有明確野外活動(dòng)或草地接觸史,發(fā)病時(shí)間都在每年5～10月。

1.2 臨床表現(xiàn) 25例均有高熱表現(xiàn)。焦痂或潰瘍患者22例,多呈橢圓形或圓形,大小不等,不痛不癢,表面結(jié)痂,多位于皮膚皺褶處(陰囊6例,腋下4例,會(huì)陰部4例,陰莖2例,臀部2例,股內(nèi)側(cè)1例,腹部1例,足趾間黏膜1例,頭皮1例);淋巴結(jié)腫大多發(fā)生于焦痂附近(腹股溝10例,腋下2例,腹股溝1例),大小不一,邊界清,表面光滑,能移動(dòng),輕壓痛。皮疹先見于胸腹部、后累及頸部、四肢,呈淡紅色,邊緣不規(guī)則,稍隆起,大部分1～3 d消退,消退后無脫皮及色素沉著。

1.3 輔助檢查 外周血白細(xì)胞(3.4～13.2)×109/L,血小板減少5例,蛋白尿(+)以上 6例;肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高1例;腎功能:血肌酐和(或)尿素氮升高1例,外斐反應(yīng)(+)18例(效價(jià)大于1∶160)。

2 診斷依據(jù)

25例均符合《傳染病學(xué)》的恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)流行病學(xué)資料為發(fā)病前有野外活動(dòng)或草地接觸史;(2)臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、皮疹、肝、脾腫大或多器官損害;(3)發(fā)現(xiàn)特征性焦痂或潰瘍;(4)外斐試驗(yàn)陽性1∶160以上。具備以上3項(xiàng)者符合恙蟲病診斷。首診或多次復(fù)診未診斷為恙蟲病的為誤診病例。

3 結(jié) 果

本組誤診為上呼吸道感染11例,支氣管炎5例,淋巴結(jié)炎2例,神經(jīng)性頭痛 2例,急性胃腸炎2例,急性肝炎、藥物性皮疹和皮膚癤腫各1例。誤診時(shí)間1～3 d 12例,4～7 d 10例,7 d以上3例。10例在院外使用過抗生素或激素。本組被確診為恙蟲病后,均以鹽酸多西環(huán)素膠囊口服治療,0.2,每天1次,療程7～10 d,全部治愈(用藥24～72 h后體溫恢復(fù)正常)。無明顯不良反應(yīng)。

4 典型病例

患者,男,38歲,以“咽痛、頭疼、發(fā)熱、肝功能異常1周”就診,院外曾給予頭孢類藥物抗感染,酚麻美敏解熱鎮(zhèn)痛,甘草酸二胺保肝等治療,病情無改善。門診查體:T38.2℃,P 90次/分,BP 120/70mm Hg,皮膚無皮疹,鞏膜無黃染,咽充血,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心臟無雜音,肝脾未觸及,肛門外生殖器未檢。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞正常;肝功能檢查:總膽紅素28.2mmo l/L,ALT 108 u/L,乙型肝炎表面抗原陰性;X線胸片:雙肺紋理粗;B超檢查:肝、膽、脾、胰腺均無異常。第2天,外裴反應(yīng)陽性(1∶320),仔細(xì)查體,于患者陰囊處見一 0.5 cm×1 cm潰瘍焦痂,追問病史,有草地接觸史,考慮為恙蟲病,給予多西環(huán)素0.2,每天1次,48 h后體溫正常,治療 1周,復(fù)查血常規(guī)、肝功能正常(A LT 30 u/L),臨床治愈。

5 討 論

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒,是由恙蟲病立克次體引起,鼠類為主要傳染源,恙螨的幼蟲為傳播媒介。恙蟲多集居雜草和叢林中,人們在疫區(qū)的田野和草地上臥息或作業(yè)時(shí),可因被受立克次體感染的恙螨叮咬而患病。在我國多見于長江以南地區(qū),以東南沿海以及西南部山區(qū)多見,常有明顯的流行季節(jié)性。近年來流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),我國恙蟲病流行疫區(qū)分布呈北移擴(kuò)散趨勢,流行季節(jié)呈秋冬型[2]。廈門地處東南沿海,為恙蟲病高發(fā)區(qū)。恙螨幼蟲為傳播媒介,人感染后可出現(xiàn)高熱,發(fā)熱是恙蟲病最常見的臨床表現(xiàn),也是早期最主要的臨床表現(xiàn),皮膚原發(fā)性焦痂或潰瘍是恙蟲病的特征性表現(xiàn),也是確診的主要依據(jù)之一。此外還表現(xiàn)為頭痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、毒血癥狀,并可致多臟器功能損害,抽血查外裴反應(yīng)可以協(xié)助診斷,但外裴反應(yīng)特異性并不高[3]。恙蟲病病理損害可能與恙蟲病立克次體及其所釋放毒素對人體血管系統(tǒng)損害,引起廣泛的小血管炎,從而導(dǎo)致多臟器充血、水腫、滲出、間質(zhì)性炎癥及變性,各臟器不同程度受損。也有人認(rèn)為立克次體被吞噬細(xì)胞融解后,其裂解產(chǎn)物可作為一種變應(yīng)原引起機(jī)體的超敏反應(yīng)[4]。

誤診分析:本組25例患者均以急性發(fā)熱起病,都為中度以上發(fā)熱,熱型呈稽留熱或弛張熱;首診時(shí)誤診為呼吸道感染(上呼吸道感染+支氣管炎)16例(64%),癥狀有持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、胸痛,2例出現(xiàn)呼吸急促及口唇發(fā)紺,5例胸片X線檢查可見肺紋理增粗。病程中大多數(shù)患者雙肺呼吸音粗、少許干濕性啰音。但本組的臨床表現(xiàn)許多方面不同于上呼吸道感染或支氣管炎:(1)熱程經(jīng)常超過1周;(2)全身中毒癥狀明顯;(3)白細(xì)胞正?；驕p少;(4)外斐反應(yīng)陽性;(5)16例均有焦痂,焦痂側(cè)淋巴結(jié)腫大。2例誤診為淋巴結(jié)炎,但本組病例均發(fā)現(xiàn)外陰有潰瘍焦痂,外裴反應(yīng)陽性。2例誤診為急性胃腸炎,表現(xiàn)為腹痛、腹瀉,發(fā)熱,但患者查體可見潰瘍焦痂,血白細(xì)胞正常,外裴反應(yīng)陽性,口服黃連素、替硝唑,靜脈滴注左氧氟沙星、頭孢菌素等療效欠佳?？偨Y(jié)分析誤診的原因有:(1)首診醫(yī)師對恙蟲病缺少認(rèn)識(shí),病史采集欠詳細(xì),特別是忽略野外作業(yè)和草地接觸等重要而有價(jià)值的流行病學(xué)資料;(2)體格檢查不全面,恙蟲病的特征性表現(xiàn)潰瘍和焦痂往往分布在隱蔽部位,不細(xì)致檢查容易遺漏;(3)臨床診斷思路狹窄,只看到局部,忽略了整體,遇到發(fā)熱患者,先入為主,首先考慮呼吸道感染,以至于病情發(fā)展到一定程度后導(dǎo)致多器官損害,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,增加了診斷難度;(4)部分患者外斐氏反應(yīng)陰性,本組有7例(28%)外斐氏反應(yīng)陰性;(5)患者院外使用抗生素或激素是病情變得更復(fù)雜和

不典型的一個(gè)重要原因。總之,恙蟲病特別是不典型病例易導(dǎo)致誤診,除了常誤診為呼吸道感染、肝炎外,有報(bào)道誤診為病毒性腦炎、流行性出血熱、腎小球腎炎等[5];也有因心電圖、心肌酶學(xué)改變而誤診為心肌炎的報(bào)道[6]。為此,醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)熟悉恙蟲病在當(dāng)?shù)氐牧餍星闆r,特別是在流行季節(jié),應(yīng)提高對恙蟲病的警惕性;對恙蟲病診斷有特殊意義的焦痂或潰瘍,常位于腋窩、會(huì)陰、肛門周圍等隱蔽部位,查體時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找,防止遺漏。對首次外斐反應(yīng)陰性而高度懷疑恙蟲病者外斐反應(yīng)應(yīng)做動(dòng)態(tài)觀察,必要時(shí)用多西環(huán)素作診斷性治療。

[1] 彭文偉.傳染病學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:107.

[2]吳光花.我國恙蟲病流行病學(xué)研究現(xiàn)狀與展望[J].中華傳染病雜志,2000,18(2):142.

[3]梁世文.恙蟲病診治體會(huì)[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2006,1(3):213.

[4]黎新宗.恙蟲病合并多臟器損害11例分析[J].中華傳染病雜志,1994,12:186.

[5]何波,付宗秀.恙蟲病 64例臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,32(12):1613.

[6]曹力生,李宏志.恙蟲病心肌損害為主要表現(xiàn)7例誤診分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(2):218.