胡志喜

(石門(mén)縣人民醫(yī)院 湖南常德 415300)

腰椎滑脫癥是導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定,涉及諸多的問(wèn)題,具有爭(zhēng)議的方法葉有很多種,而大多數(shù)患者對(duì)保守治療反應(yīng)較好,約20%患者需手術(shù)治療。復(fù)位和植骨是治療腰椎滑脫癥最理想的術(shù)式。我院2008年6月至2009年6月對(duì)76例腰椎滑脫癥采用椎弓根螺釘合椎問(wèn)植骨治療,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例,男44例,女32例,年齡44～72歲,平均54.5歲。其中腰椎滑脫癥退變型52例,峽部斷裂型24例,L4椎體滑脫56例,L5椎體滑脫20例。按照Meyerding分類(lèi)法滑脫程度:I度14例,Ⅱ度40例,Ⅲ度22例。臨床表現(xiàn)均有反復(fù)發(fā)作,保守治療無(wú)效的腰痛史,多數(shù)患者伴有下肢麻木、疼痛、間歇性跛行,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者64例(84.2%)。所有患者均經(jīng)腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位及左右斜位X線片,CT或MRI檢查證實(shí)。

1.2 方法

全部患者均采用連續(xù)硬外麻醉,腹部墊空,后側(cè)正中入路,從分暴露L4～S1椎板,橫突,上下關(guān)節(jié)突。根據(jù)情況行L5或全椎板切除術(shù),擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩和神經(jīng)根管,予徹底減壓。必要時(shí)切除增生的小關(guān)節(jié)減壓。在C型臂X光機(jī)下行椎弓根釘植入,撐開(kāi)椎間隙,并對(duì)滑脫椎體進(jìn)行復(fù)位。再次行神經(jīng)根管探查、減壓,然后牽開(kāi)馬尾及神經(jīng)根,撐開(kāi)椎間隙約10～12mm,盡量徹底清除變性的椎間盤(pán)組織,小刮匙完全刮除上下椎體的軟骨板至骨性終板表面少量滲血。分別于左右側(cè)椎間隙各植入多量顆粒骨并打壓,在后方植入1枚三面皮質(zhì)骨的髂骨塊。再行C型臂X光機(jī)檢查復(fù)位情況,緊固釘棒后位進(jìn)行后環(huán)抱加壓固定。沖洗、止血,閉合切口,常規(guī)放置負(fù)壓引流管,術(shù)后24～48h拔管或根據(jù)引流情況拔管,10～12d拆線,術(shù)后1周后臥床行腰背肌鍛煉,4～6周后在腰圍保護(hù)下逐漸下床行走。

2 結(jié)果

本組76例術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間6～24個(gè)月,復(fù)查X線均達(dá)到骨性融合,融合率為100%,平均融合時(shí)間4個(gè)月,X線及CT檢查均未見(jiàn)植骨塊后移,機(jī)械無(wú)斷釘、斷棒和松動(dòng)。根據(jù)Nakana標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)(癥狀和體征完全消失,恢復(fù)正常生活與工作)54例,良(癥狀和體征基本消失,恢復(fù)正常生活及工作,但勞累時(shí)偶有腰痛或下肢酸脹感)14例,可(癥狀和體征明顯改善,遺留輕度腰痛或下肢不適)8例,差(癥狀和體征改善不明顯,不能從事正常生活與工作)0例。優(yōu)良率為89.5%。

3 討論

(1)腰椎滑脫的手術(shù)指征。腰椎滑脫的類(lèi)型主要包括退變性、峽部裂性、先天性、病理性、外傷性及醫(yī)源性滑脫,其中以前2種最為多見(jiàn)。其共同的特點(diǎn)是小關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)囊黃韌帶肥厚、鈣化導(dǎo)致椎管及神經(jīng)根管狹窄引起一系列癥狀,其發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜。手術(shù)治療的目的主要是解除神經(jīng)壓迫、重建及維持脊柱的序列和穩(wěn)定性。其手術(shù)指征為:①持續(xù)性腰背部疼痛,經(jīng)保守治療不緩解;②伴發(fā)持續(xù)性神經(jīng)根壓迫癥狀或椎管狹窄者;③嚴(yán)重腰椎滑脫;④X線片證實(shí)滑脫進(jìn)展。理想的手術(shù)方式應(yīng)包括椎管及神經(jīng)根管的減壓、滑脫椎體的復(fù)位,有效的內(nèi)固定和滑脫椎體與鄰近椎體的融合。本組病例均具備上述手術(shù)指征,采用椎弓根螺釘合椎間植骨治療取得滿(mǎn)意效果。(2)腰椎滑脫的內(nèi)固定。目前認(rèn)為,內(nèi)固定必須堅(jiān)強(qiáng),才能為徹底神經(jīng)減壓的脊柱提供一定時(shí)間的穩(wěn)定,使滑脫椎體達(dá)到理想的復(fù)位和維持,為植骨融合創(chuàng)造良好環(huán)境。(3)腰椎骨滑脫的復(fù)位。研究認(rèn)為,脊柱滑移不穩(wěn)是腰椎滑脫的主要病理解剖基礎(chǔ),只有對(duì)滑移的椎體解剖復(fù)位,才能重建符合生理要求的脊柱正常序列、神經(jīng)通道和生物力學(xué)內(nèi)環(huán)境。因此,復(fù)位是治療腰椎滑脫癥的基礎(chǔ)。在術(shù)中,于復(fù)位后探查一下神經(jīng)根,有無(wú)緊張,如緊張可將復(fù)位稍稍退回一點(diǎn),如不緊張可解剖復(fù)位。(4)腰椎滑脫的減壓和植骨。腰椎滑脫患者所伴有的神經(jīng)受壓、牽拉或激惹癥狀的根源在于椎間高度降低后神經(jīng)根骨性通道變窄,以及峽部裂周?chē)毯奂霸錾w維組織的刺激與壓迫,因此,必須進(jìn)行徹底的減壓才能保證術(shù)后神經(jīng)癥狀的緩解。本組76例神經(jīng)癥狀者做減壓后,癥狀基本消失。我們體會(huì),對(duì)椎管及神經(jīng)根管減壓,務(wù)求充分徹底,只有在行椎板減壓的同時(shí)切除滑移平面雙側(cè)的上下關(guān)節(jié)突才能達(dá)到充分減壓目的?？梢?jiàn)充分減壓不僅能徹底松解受壓的神經(jīng)根,而且便于直視下進(jìn)行復(fù)位及椎間植骨。本組病例在徹底清除變性的椎間盤(pán)組織,小刮匙完全刮除上下椎體的軟骨板,于左右側(cè)椎間隙植入多量顆粒骨并打壓,在后方植入1枚三面皮質(zhì)骨的髂骨塊,顯示顆粒骨無(wú)脫出,所有患者骨性融合,恢復(fù)了脊柱的穩(wěn)定性?？傊?椎弓根螺釘合椎間植骨治療腰椎滑脫癥可獲得較高的解剖復(fù)位率和療效的優(yōu)良率,具有操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,是一種治療腰椎滑脫癥的理想術(shù)式。

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