黃鶴鳴 王木力 周焰升 何義昆

(江西省瑞昌市人民醫(yī)院 江西 瑞昌 332200)

由于CT和B超等檢查技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用,膽囊癌的術(shù)前診斷較前明顯提高。但因臨床表現(xiàn)無特異性似膽囊炎,初期易誤診。本文收集32例膽囊癌資料,回顧分析其術(shù)前CT表現(xiàn)特征及誤診原因,旨在探討膽囊癌CT診斷價值,提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組膽囊癌資料32例,其中男8例,女24例,男女之比1∶3,年齡35～86歲,平均60.5歲。臨床表現(xiàn)右上或中上腹痛23例;上腹不適、惡心、嘔吐等11例;黃疸8例;消瘦3例;發(fā)熱2例;無特異性。

1.2 檢查方法

采用MX 6000型SCT,范圍自膈面至雙腎,層厚和間距均為10mm,膽囊區(qū)加5mm薄掃。常規(guī)先平掃,再以1～1.5mL/s速率靜注碘海醇100mL行雙期增強掃描。

2 結(jié)果

2.1 CT診斷

32例患者術(shù)前均行平掃及增強,18例診斷,10例癌疑診斷,正確率87.5%(28/32),與文獻(xiàn)報道86.5%相仿[1],另4例術(shù)前誤診。

2.2 CT表現(xiàn)(表1)

3 討論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,女多于男,高峰發(fā)病率在50歲以后[2]。流行病學(xué)顯示,70%的膽囊癌病人與膽結(jié)石存在有關(guān),膽囊癌的發(fā)生是膽結(jié)石長期物理刺激,加上粘膜的慢性炎癥、感染細(xì)菌的產(chǎn)物中有致癌物質(zhì)等因素綜合作用的結(jié)果[3]。臨床上膽囊結(jié)石病人較無結(jié)石者有更高的癌發(fā)傾向,膽囊癌合并結(jié)石較多,本組占62.5%(20/32)。

早期膽囊癌是指腫瘤組織僅局限于粘膜層至固有層,分平坦型和隆起型,前者包括表淺隆起和粘膜浸潤,與膽結(jié)石致炎性壁增厚不易區(qū)別,術(shù)前影像檢查難發(fā)現(xiàn);后者呈乳頭或結(jié)節(jié)狀改變,較平坦型癌易診斷,但合并膽囊結(jié)石時易被漏診,文獻(xiàn)報道此時診斷率僅為38.1%[4]。中晚期膽囊癌依其病理形態(tài)學(xué)直接表現(xiàn)可分為4型:壁厚型、結(jié)節(jié)型、腫塊型、阻塞型。壁厚型表現(xiàn)囊壁彌漫或局限性不規(guī)則增厚,本組53.1%(17/32);結(jié)節(jié)型表現(xiàn)自膽囊壁突向腔內(nèi)乳頭或結(jié)節(jié)狀影,單發(fā)或多發(fā),有廣基與囊壁相連,本組21.9%;腫塊型表現(xiàn)膽囊腔大部或完全消失,代之與肝密度相似的實性軟組織腫塊,本組18.7%,這提示腫瘤已至晚期,常伴臨近組織侵犯轉(zhuǎn)移;阻塞型表現(xiàn)腫瘤侵犯膽囊管引起阻塞致膽囊積液增大,因腫瘤小不易發(fā)現(xiàn),增強掃描有時在膽囊管處發(fā)現(xiàn)增強的小結(jié)節(jié)。增強掃描時腫瘤組織大部有不同程度強化(增強后CT值升高11～42Hu者占91.1%)。腫瘤可間接表現(xiàn)侵犯肝門形成腫塊壓迫肝膽管,出現(xiàn)肝內(nèi)膽管樹枝樣擴張;膽囊癌常循血行轉(zhuǎn)移至肝,本組占43.7%(14/32),大部在肝左葉內(nèi)側(cè)段(S4)和肝右葉前下段(S5)區(qū)形成單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶,本組14例肝轉(zhuǎn)移者的20個病灶中,有16個在S4和S5段,占80%,這一現(xiàn)象有其解剖學(xué)基礎(chǔ),Yoshimitsn等[5]研究證明膽囊的靜脈回流大多匯入肝門靜脈第5段(S5)和第4段(S4)分支,而較少流入其它肝段門脈分支,本組轉(zhuǎn)移灶大多位于肝第4、5段,顯然與膽囊靜脈的正?；亓魍緩接嘘P(guān);晚期膽囊癌還可轉(zhuǎn)移至其它多器官(十二指腸、胃、胰等)及侵犯腹壁、腹膜致腫塊、腹水、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,本組病例顯示膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在肝門部和后腹膜腔主動脈周圍,占淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的78.6%(11/14)。

表1 32例膽囊癌CT表現(xiàn)

分析膽囊癌的CT表現(xiàn),不難看出CT診斷優(yōu)越性:CT掃描無重疊地顯示膽囊及鄰近組織解剖關(guān)系,CT軟組織分辨率高,能較好顯示膽囊癌原發(fā)病變及腫瘤擴散范圍,對癌腫發(fā)現(xiàn)、分期治療、預(yù)后判斷有重要價值。增強特別是動態(tài)增強掃描能較好區(qū)分膽囊壁真正的厚度及腫瘤浸潤膽囊壁深度,其特征表現(xiàn)為癌腫浸潤增厚的膽囊壁強化密度高于正常膽囊壁和肝臟,利于早期膽囊癌發(fā)現(xiàn)。CT檢查不僅對膽囊癌診斷提供直接征象,而且能較全面提供腫瘤周圍侵犯和轉(zhuǎn)移情況,為臨床治療方案選擇提供依據(jù)。曾有報道CT對手術(shù)可切除腫瘤的預(yù)測率為80%,對不可切除預(yù)測率89%,可見CT在選擇治療方案中重要作用。

CT發(fā)現(xiàn)膽囊癌敏感性較高,本組術(shù)前診斷率87.5%,僅4例術(shù)前誤診而分別考慮為慢性膽囊炎合并結(jié)石1例，肝癌1例，胰頭癌并肝門轉(zhuǎn)移1例，急性膽囊炎并積水1例。分析膽囊癌誤漏診的原因主要在:結(jié)石合并膽囊癌,只注意到膽結(jié)石的診斷,忽視了膽囊壁的變化;病變位于膽囊頸部,癌腫阻塞膽頸管至膽囊腫大積水,誤診為急性膽囊炎并積水;轉(zhuǎn)移的胰頭周圍淋巴結(jié)腫大壓迫膽管擴張,誤診為胰頭癌,忽視了膽囊壁增厚;早期膽囊癌,病變僅位于淺肌層,病灶增厚不明顯而漏診;膽囊癌晚期,癌腫占滿膽囊區(qū),CT未發(fā)現(xiàn)膽囊影,誤推為膽囊缺如、異位膽囊或餐后膽囊。本組1例CT上膽囊影消失,左肝葉內(nèi)側(cè)段見巨大占位病灶,而誤診原發(fā)性肝癌,術(shù)后證實為膽囊癌肝轉(zhuǎn)移。因此筆者認(rèn)為,肝臟CT掃描未發(fā)現(xiàn)膽囊影,在排除膽囊先天缺如、異位膽囊、餐后膽囊后,應(yīng)疑有膽囊癌可能。

[1]張國良,陳九如,王約青,等.膽囊癌CT診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,2003,9:34～38.

[2]李果珍,蘇學(xué)曾.臨床體部CT診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:121～123.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:586～587.

[4]Onoyama H,Yamamoto M,Takada M,et al.Diagnostic imaging of early gallbladder cancer:retrospective study of 53 cases[J].World-J-Surg,1999,23:708～712.

[5]Yoshimitsu K,Honda H,Kaneko K,et al.Anatomy and clinical importance of cholcystic venous drainage:helical CT observations during injection of contrast medium into the cholecystic artery[J].AJR,1997,169:505～510.