尹顏新

(圖木舒克市人民醫(yī)院 新疆圖木舒克 843900)

急性胃出血的原因是來源于胃切除術(shù)后并發(fā)癥,有調(diào)查顯示,胃切除術(shù)后近期胃出血的發(fā)生率,且病死率較高,國外有報道在15%左右,國內(nèi)有報道在10%左右,因此必須引起足夠的重視。我院自2005年2月至2009年8月共收治胃切除術(shù)后急性胃出血12例,都進行了急診手術(shù)治療,現(xiàn)將其手術(shù)處理診治體會分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005年2月至2009年8月共收治胃切除術(shù)后急性胃出血12例,其中男8例,女4例,年齡最小45歲,最大78歲,平均62.5歲,多為老年胃切除患者。檢查方法:均在胃出血后24～48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查,反復大量出血且病因不明者行多次內(nèi)鏡檢查直到病因明確。診斷標準:內(nèi)鏡下見裸露的血管或伴活動性出血,可伴有或不伴有微小黏膜缺損。本文12例患者均符合上述診斷標準。

1.2 治療方法

在治療中,我們首先對急性胃出血導致低血容量狀態(tài)或休克病例,馬上適當?shù)妮斞a液,使收縮壓≥10.67KPa(80mmHg),維持血壓,從而緩解頭暈、乏力等癥。然后胃鏡及時插入胃腔,尋找出血部位,仔細探查胃腔,根據(jù)出血部位創(chuàng)傷的大小與出血的程度決定手術(shù)方法。本組12例中,行全胃切除與十二指腸球部加胃體竇部切除有11例,行單純結(jié)扎病例1例行全胃切除1例。在治療的全過程中進行唾液、消化液、血、尿、大便常規(guī)隱血檢查。出血停止指標:無咖啡色胃液,無柏油樣便或大便隱血陰性,血紅蛋白無進行性下降。

2 結(jié)果

12例中,行全胃切除與十二指腸球部加胃體竇部切除有11例,出血停止,均痊愈；行單純結(jié)扎病例1例,無出血停止指征,患者于術(shù)后第3天死亡,治療有效率為91.7%。

3 討論

在胃出血發(fā)生原因上,胃腸吻合口出血及胃小彎側(cè)殘端縫合處出血是胃大部切除術(shù)后再出血的主要原因之一,多由粘膜回縮、止血不完善或連續(xù)縫合線收緊不夠所致。在胃出血診斷中,我們依據(jù)的標準如下:胃大部切除術(shù)后不斷有新鮮血液流出,24h后仍未停止,且超過300mL。本組大部分病人(10例)經(jīng)急診纖維胃鏡檢查明確診斷,部分病人行選擇性血管造影協(xié)助診斷人(2例)[2]。

在臨床特點上,本組病例均有以下特點:嘔血、便血前有劇烈嘔吐且伴有循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定；有長期飲酒史,本次發(fā)病前天有過量飲酒；無嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)和肝腎功能不全及其他原因引起的休克、燒傷、腦血管疾病等重癥疾病史。

胃切除術(shù)后近期胃出血的治療中大部分經(jīng)保守治療后止血,比如一般給予擴容、輸液等抗休克治療,藥物包括H2受體阻滯劑、生長抑素,在治療中應密切觀察生命體征變化,記錄便血和嘔血的量。但是這類要藥物有強烈的不良反應,容易引起胃粘膜的缺血與壞死,加重出血,影響患者的生命安全。我們認為,如出現(xiàn)下列情況應積極進行手術(shù)治療:病人出血量大或出血速度快,經(jīng)保守治療出血不減少,生命體征不穩(wěn)定者；血紅蛋白進行下降者；老年病人動脈硬化差；胃鏡及血管造影提示胃內(nèi)遺漏病灶大出血者。特別指出的是,胃大部切除術(shù)后胃內(nèi)出血如發(fā)生在術(shù)后24h以內(nèi),多屬術(shù)中止血不確切,如出血量多,速度快,估計為動脈性出血者,應及時行手術(shù)治療,不可一味保守治療,錯過手術(shù)時機。

在具體的手術(shù)治療中,應注意以下問題:(1)在胃腸吻合完成后,應將胃管置入吻合口下,觀察胃管引流物,如有較多新鮮血液堵塞,應拆開吻合口仔細檢查,徹底止血,避免術(shù)后出血再次手術(shù)。(2)嚴格掌握胃大部分切除術(shù)的適應證與禁忌證,有下列手術(shù)指征之一應手術(shù)治療:大量出血,并穿孔、梗阻、癌變者；年齡50歲以上。且有動脈硬化與心腎疾患,經(jīng)24h治療仍不止血者；大出血、短時出現(xiàn)臨床休克者反復多次出血、潰瘍長期不愈合、出血不易自止者。不應待病人情況已危急時才考慮手術(shù)治療。(3)術(shù)中操作時要慎重,術(shù)中仔細探查,不論術(shù)前是否明確診斷,在胃切除前,不能滿足于一處確定的或可能的病變,匆匆決定行胃切除術(shù)。如診斷要及時、準確,縫合胃斷端時要注意防止胃黏膜滑脫收縮,以致黏膜下血管壁被縫線結(jié)扎等。(4)術(shù)后監(jiān)護要認真、合理、嚴格聽從外科醫(yī)生的要求與囑托,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或可疑性胃出血,立即采取合理診治措施。如作纖維胃鏡或選擇性血管造影以明確出血部位和原因,局部運用血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動脈止血等非手術(shù)療法,無效或出血量大,應再次手術(shù),切開縫線結(jié)扎止血[4]。

不過同時胃出血的預后是否良好不完全取決于手術(shù)的效果,也取決于患者抵抗力或耐受力的大小、出血量的多少,一般來說,年齡愈大預后愈差,男性患者預后也較女性患者為不良,胃出血的次數(shù)愈多,危險性愈大,應根據(jù)患者情況、綜合分析,盡可能的及時地處理。

本組12例不同病因、不同程度的急性胃出血患者,應用以上急診手術(shù)治療成功率為91.7%,表明急診手術(shù)治療急性胃出血的療效迅速、確切,并且具有費用低、適應證廣泛等特點,適合于廣大的基層醫(yī)院應用。

[1]陳富菊,李貴芳,黃燕飛.泮托拉唑鈉靜滴治療上消化道大出血的體會[J].云南醫(yī)藥,2008,29(1):106.

[2]李楚強,王連源,文卓夫,等.緊急胃鏡診治上消化道出血的臨床價值[J].實用醫(yī)學雜志,2000,16(3):190.

[3]戴植本.急性胃粘膜病變的外科治療[J].實用外科雜志,1991,2(11):68～71.

[4]黃修海.胃十二指腸粘膜局灶性糜爛與上消化道出血的86例分析[J].實用外科雜志,1990,10(7):369～370.