葉起新

(河南省西峽縣中醫(yī)院骨科 河南 南陽(yáng) 474500)

隨著社會(huì)人口老齡化,老年骨質(zhì)疏松癥增加,出現(xiàn)老年股骨粗隆間骨折病人日趨增多,非手術(shù)治療,臥床時(shí)間長(zhǎng),致死率增加,而手術(shù)可早期離床,增加肢體功能鍛煉,減少臥床并發(fā)癥,是臨床治療首選,然而對(duì)于不同患者的不同骨折類型采取相應(yīng)的手術(shù)方式,我科自2005～2009年共收治病人約78例,分別采取的空心釘、動(dòng)力髖、外固定架、股骨近端解剖板,髓內(nèi)釘及人工股骨頭置換等手術(shù)方式,病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共78例,男42例,女36例,年齡50～83歲之間,平均66.5歲。自行跌倒傷35例,交通意外傷24例,高處墜落傷19例。根據(jù)Evans分型,其中Ⅰ型15例,Ⅱ型18例,Ⅲ型20例,Ⅳ25例。

1.2 手術(shù)方法

(1)空心釘：連硬外麻醉或局麻,仰臥于手術(shù)床,患臀墊高15°,在C型臂或透視機(jī)下先行復(fù)位成功,一枚導(dǎo)針于大粗隆下3～4cm,與股骨干夾角140～150°緊貼股骨頸下內(nèi)皮質(zhì)并通過(guò)股骨矩,另一枚導(dǎo)針在第一枚導(dǎo)針上2cm,通過(guò)股骨頸壓力骨小梁,第3枚緊貼股骨頸上緣平行打入,然后置換3枚空心釘打入,釘尖距股骨頭關(guān)節(jié)面下約0.5～1.0cm。(2)外固定架：復(fù)位成功后,于大粗隆下2.5cm處,在股骨外側(cè)中軸線上,平行于股骨矩方向,靠近股骨頸皮質(zhì)擰入2枚直徑6.0mm×200cm螺紋釘,兩釘相距約2.5cm安裝外固定架固定。(3)DHS動(dòng)力髖：連硬化麻醉外,手術(shù)床上牽引復(fù)位,取股骨上端外側(cè)入路,復(fù)位滿意后,于大粗隆下2.5cm經(jīng)股骨矩135°導(dǎo)向器引導(dǎo)擰入合適長(zhǎng)度DHS螺釘,再連接鋼板與股骨干固定。(4)解剖型接骨板：同動(dòng)力髖直視下復(fù)位成功后,選擇合適型號(hào)的鋼板,頸干角大于130°于股骨頸內(nèi)擰入上端3枚松質(zhì)骨螺釘和股骨干皮質(zhì)螺釘。(5)Gamma釘：硬外麻醉,側(cè)臥于手術(shù)床上,于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方2cm至其外側(cè)縱行小切口,自梨狀窩外大粗隆頂端內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)釘后,依次擴(kuò)髓,插入合適的主釘,連接髓外瞄準(zhǔn)器擰入股骨頸內(nèi)拉力螺釘及股骨干鎖定釘。(6)其它：PFN、PFNA同Gamma釘髓內(nèi)固定類同。

2 結(jié)果

PFN及人工股骨頭置換術(shù)后優(yōu)良率約90%以上,動(dòng)力髖、空心釘及Gamma釘達(dá)85%以上,解剖型鋼板達(dá)80%?？招尼?、外固定架、DHS、解剖型鋼板、Gamma釘可出現(xiàn)髖內(nèi)翻和內(nèi)固定物松動(dòng),空心釘、外固定架還可出現(xiàn)股骨頭壞死,Gamma釘可出現(xiàn)股骨干骨折,人工股骨頭置換可出現(xiàn)假體松動(dòng),股骨干骨折。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折臨床多見,手術(shù)是有效而臨床醫(yī)師首先的治療方法,老年人合并癥較多,均經(jīng)術(shù)前全面檢查,處理合并癥,臥床主被動(dòng)肢體功能鍛煉,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥準(zhǔn)備,根據(jù)手術(shù)效果,不同術(shù)式適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)分析如下。

3.1 DHS

適合體質(zhì)較好及相對(duì)穩(wěn)定的粗隆間骨折,如EvansⅠ、Ⅱ型因其螺釘通過(guò)了股骨矩,股骨近端及股骨頸下緣皮質(zhì)三個(gè)堅(jiān)固部位,可對(duì)抗張應(yīng)力和折彎應(yīng)力,但創(chuàng)傷大偏心固定,抗旋差,可出現(xiàn)釘板斷裂,股骨頭切割,髖內(nèi)翻畸形[1],并發(fā)癥多少取決于手術(shù)技術(shù)熟練程度。

3.2 解剖型鋼板

適合于股骨干骺端與股骨干移行處骨處骨折,主要是EvansⅣ型,該結(jié)構(gòu)鋼板可根據(jù)骨折部位,調(diào)節(jié)固定位置,鋼板近端成三角形,松質(zhì)質(zhì)螺釘可成多平面固定,角度可調(diào)[2],缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大,螺釘易松動(dòng)。

3.3 空心釘

適合老年患者,體質(zhì)差、穩(wěn)定性的大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整的病例,如EvansⅠ、Ⅱ型。優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng),利用三根釘成“品”字形固定,防旋轉(zhuǎn),固定牢固,但骨質(zhì)疏松患者易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)。

外固定架:適合于高齡患者的各種類型的粗隆間骨折,因其微創(chuàng)避免二次手術(shù),但固定力量較對(duì)較弱,且需隨時(shí)調(diào)整預(yù)防針道感染。

3.4 Gamma釘

適用征較寬,適合于EvansⅡ、Ⅲ型,優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小,力臂短,中心固定抗旋力強(qiáng),缺點(diǎn)是主釘與骨干應(yīng)力切割,易出現(xiàn)股骨干骨折。

3.5 PFN

由Gamma釘演變而來(lái),經(jīng)頸雙釘系統(tǒng),一為承重髖部拉力螺釘,一為頸內(nèi)防旋螺釘,具有防旋、抗壓、抗拉力,主釘遠(yuǎn)端鎖孔一為圓形,用于不穩(wěn)定型骨折,屬靜力固定;一為橢圓型,可在骨折斷端間加壓促進(jìn)愈合,為動(dòng)力性缺點(diǎn)是頸內(nèi)螺釘間骨質(zhì)易退化并發(fā)股骨頭壞死,故適應(yīng)于EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型。

3.6 PFNA

適合各型粗隆間骨拆,尤其適合骨質(zhì)疏松,不穩(wěn)定的粗隆間骨折。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)化,創(chuàng)傷小,股骨頸內(nèi)僅1枚螺旋刀片,橫切面成長(zhǎng)方形,片芯直徑可加大,防旋增加錨合力。

以上是臨床常用的幾種股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式,可根據(jù)具體情況(患者自身情況及骨折類型)選用相應(yīng)的手術(shù)方式,手術(shù)原則應(yīng)符合微創(chuàng),生物學(xué)固定,堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及功能鍛煉的要求,做到具體情況具體對(duì)待。

[1]李濤.多功能外固定架加中藥治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,6:74～75.