王浩 李向國

(安徽省海軍安慶醫(yī)院普外科 安徽安慶 246003)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組180例,男98例,女82例,平均年齡64.2(39～81)歲。

1.2 診斷方法

行胃鏡檢查127例,119例獲得病理確診,占93.7%,全部180例均在我院獲得確診。行胃腸鋇餐檢查108例,92例次(85.2%)顯示有明顯龕影、充盈卻損及粘膜僵硬中斷,提示癌變。均行B超檢查了解肝臟、腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及是否有腹水等情況,結(jié)果顯示肝臟實性結(jié)節(jié)4例,腹膜后淋巴結(jié)腫大118例,腹水9例。行CT掃描檢查153例,結(jié)果示肝臟轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)4例,腹膜后淋巴結(jié)腫大104例。

1.3 合并疾病

58例合并其他疾病,其中高血壓病9例,冠心病或心電圖異常19例,糖尿病8例,慢支、肺氣腫及肺功能異常25例,其他肝膽疾病5例。

1.4 手術(shù)方式

采用全麻氣管插管142例(78.8%),全麻加連硬外麻醉38例(21.2%)以便術(shù)后鎮(zhèn)痛。行根治性全胃切除術(shù)135例(75%)姑息性全胃切除術(shù)45例(25.0%)經(jīng)腹入路161例(89.4%),胸腹聯(lián)合入路19例(11.6%),應(yīng)用吻合器吻合177例(98.3%),手工縫合3例(1.7%);按規(guī)范胃癌根治手術(shù)切除全胃,一并切除大小網(wǎng)膜,清掃周圍淋巴結(jié),消化道重建均采用食道－空腸Roux-en-Y吻合。

2 結(jié)果

組織學(xué)類型:乳頭狀管狀腺癌132例,低分化腺癌27例,鱗癌及腺鱗癌21例;大體類型:潰瘍型41例,潰瘍浸潤型72例,腫塊型67例;病理TNM分期:Ⅰ期18例,Ⅱ期71例,Ⅲ期83例,Ⅳ期9例。共計檢出淋巴結(jié)1098枚,平均6.1枚/例,陽性242枚,陽性率22.0%;食道吻合口癌殘留1例,為經(jīng)腹入路的姑息手術(shù)患者,轉(zhuǎn)至腫瘤內(nèi)科予以化療,術(shù)后隨訪6個月,未見局部復(fù)發(fā)。

術(shù)后發(fā)生食道吻合口漏2例,吻合口狹窄4例,吻合口出血1例,此7例均為采用吻合口器的病例,發(fā)生膈下、胸腹腔積液7例,所有病例均經(jīng)過抗炎,支持、止血等對癥保守治療痊愈出院。術(shù)后平均住院12.1(8～16)d。

3 討論

胃癌的好發(fā)部位以胃竇部為主,其次是賁門區(qū),而近年來胃癌的發(fā)生似有增加的趨勢。胃癌的外科治療多采用胃癌根治術(shù)(大部切除術(shù))或根治性全胃切除術(shù)?？偨Y(jié)分析本組病例的治療經(jīng)過,筆者等體會到應(yīng)用全胃切除術(shù)治療胃癌存在以下問題。

3.1 重視圍手術(shù)期合并疾病的處理

胃癌的發(fā)病年齡偏大,多存在合并其他疾病,因此在術(shù)前應(yīng)對合并疾病采取相處理,對可能危及生命的合并癥應(yīng)采取更加積極的措施。術(shù)中常規(guī)留置空腸營養(yǎng)管,以便術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。術(shù)后做好監(jiān)護(hù)工作,霧化吸入及時清除呼吸道分泌物。

3.2 入路的選擇

胃癌行全胃切除術(shù)通常的入路有3個[1]:經(jīng)胸、經(jīng)腹和經(jīng)胸腹聯(lián)合切口入路。經(jīng)胸入路胸段食道顯露好,可滿意清掃胸腔淋巴結(jié)。但對呼吸、循環(huán)干擾大,腹腔淋巴結(jié)清掃受限制。經(jīng)腹入路創(chuàng)傷小,腹腔顯露好,利于腹腔淋巴結(jié)的清掃,但食道顯露欠佳,食道切除長度受限制,易引起上切緣癌殘留。胸腹聯(lián)合切口入路顯露良好,既能滿意清掃腹腔淋巴結(jié),又能兼顧胸腔縱隔淋巴結(jié)的清掃,同時亦能切除足夠長的食道,但手術(shù)創(chuàng)傷過大,手術(shù)時間過長,增加了并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會[2]。

3.3 消化道重建方法的選擇及術(shù)中注意事項

全胃切除術(shù)后消化道重建的方法很多,各有優(yōu)缺點。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生,在進(jìn)行消化道重建尤其是使用吻合器進(jìn)行吻合時,應(yīng)注意以下若干問題:(1)應(yīng)選擇全麻或全麻加硬膜外麻醉,既便于良好的暴露手術(shù)視野和方便吻合器的操作,又便于必要時中轉(zhuǎn)開胸。(2)選擇適當(dāng)規(guī)格口徑的吻合器,過大、過小均不利于吻合口愈合。(3)食道下端荷包縫合應(yīng)均勻,荷包應(yīng)收緊,方能確保切割整齊,避免對合不齊而引起吻合口漏或繼發(fā)瘢痕狹窄。(4)撤下底座時不應(yīng)對吻合口有牽拉,應(yīng)酌情對受牽拉方向行漿肌層或全層間斷縫合數(shù)針。(5)不能一味強(qiáng)行使用吻合器吻合。選用管徑過大的吻合器則難以插入空腸,管徑過小則食道荷包收不緊,強(qiáng)行使用吻合器易致不良后果。(6)術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流管,預(yù)防吻合口漏的發(fā)生,引流管應(yīng)在膈下和胸腔的最低位,保持引流通暢。(7)一旦有并發(fā)癥發(fā)生的跡象,應(yīng)即使發(fā)現(xiàn),探明原因,作出正確判斷,迅速采取有效措施予以糾正。

[1]邵欽樹,葉再元.胃底賁門癌的術(shù)式選擇[J].中華外科雜志,2006,44(23):1592～1593.

[2]孔斌,戴偉.改良手術(shù)徑路治療進(jìn)展期賁門癌的臨床研究[J].中國腫瘤臨床,2005,32(7):415～417.