趙 昆 ，趙長久

（1.吉林省四平市第一人民醫(yī)院，吉林四平 136001；2.大連理工大學(xué)醫(yī)院，遼寧大連 116000）

鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)的發(fā)展使傳統(tǒng)的鼻腔、鼻竇手術(shù)發(fā)生了根本變化，不僅創(chuàng)傷小，視野清晰而且能夠保護(hù)鼻竇功能，有助于疾病的康復(fù)，由于解剖的復(fù)雜和變異，仍時有并發(fā)癥的發(fā)生，其中以眶并發(fā)癥常見，尤以眶紙樣板損傷最常見，如果不及時處置易引起眶血腫，皮下氣腫等，嚴(yán)重時導(dǎo)致失明，對無外傷史的患者要特別注意是否有解剖變異的存在。

1 臨床資料

例1，女性，41歲。右側(cè)漸進(jìn)性鼻塞、膿涕、頭痛2年，加重6個月于2006年10月5日來院就診。鼻內(nèi)鏡檢查見：右側(cè)鼻道有大量息肉及黃膿涕。鼻竇冠狀位CT 顯示：右側(cè)上頜竇、篩竇高密度影，右側(cè)篩竇腔狹窄。入院后給予抗感染治療，3d后在局麻浸潤麻醉下行鼻內(nèi)鏡Messk-inger術(shù)式，切除右側(cè)鉤突開放篩泡，擴(kuò)大上頜竇自然竇口，清除中鼻道及鼻腔息肉。術(shù)中見右側(cè)鼻中隔粘膜肥厚，中鼻道狹窄，鉤突外移，鉤突及篩竇骨質(zhì)菲薄，篩竇外側(cè)壁內(nèi)移，術(shù)中創(chuàng)面滲血多，未見紙樣板損傷。術(shù)后鼻腔、鼻竇口以油紗條壓迫止血。當(dāng)時無眶周淤血，無視力下降。術(shù)后2h 出現(xiàn)右側(cè)眼內(nèi)眥及下瞼淤血，眼球脹痛，眼球活動正常，視力無下降。立即抽出鼻道填塞物，給予靜脈滴注氨甲苯酸及地塞米松注射液，同時用物理降溫防止淤血擴(kuò)散，2h 后自覺眼球脹痛減輕。1周后右側(cè)眼內(nèi)眥及下瞼淤血自行消失，眼球活動正常，視力力正常，痊愈出院。術(shù)后2周復(fù)查未見異常。

例2，男性，58歲。雙側(cè)鼻塞12年，加重伴膿涕、頭痛1年于2009年3月28日就診。5年前曾行鼻息肉摘除術(shù)，上頜竇根治術(shù)，左側(cè)篩竇刮除術(shù)。鼻內(nèi)鏡檢查見：雙側(cè)鼻腔見大量灰白色息肉。鼻竇冠狀CT 示：雙側(cè)上頜竇、前組篩竇炎，鼻息肉占位性病變高密度影，左側(cè)眶內(nèi)壁缺損，左側(cè)上頜竇口擴(kuò)大。入院給予抗感染治療。5d 后在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行鼻息肉摘除術(shù)，雙側(cè)前組篩竇切除，上頜竇自然竇口擴(kuò)大術(shù)。術(shù)中見鉤突外移，左側(cè)中鼻甲缺損，左側(cè)前組篩竇腔外側(cè)壁有一致密而厚韌組織，灰白色，突入篩竇腔，觸之柔軟，術(shù)中創(chuàng)面滲微血多。術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞油紗條壓迫止血，時有鮮血滲出鼻腔，口腔內(nèi)無血，雙側(cè)眼瞼無淤血。術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)眼球脹痛，上瞼淤血，無視力下降，眼球活動正常。立即抽出左側(cè)鼻腔油紗條，給予靜脈滴注氨甲苯酸及地塞米松注射液，同時局部物理降溫防止淤血擴(kuò)散。術(shù)后1h 眼球脹痛消失，3h 左側(cè)上瞼淤血減輕。術(shù)后7d 痊愈出院。術(shù)后2周復(fù)查無異常。

2 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)范圍的擴(kuò)大對過去不敢觸及的危險區(qū)域手術(shù)增加了其并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會，尤以眶紙樣板損傷為主，鼻腔、鼻竇復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)異常是引起眶紙板損傷的主要原因之一，已引起國內(nèi)外耳鼻喉科專家的高度重視[1-2]。值得注意的是，眶紙樣板損傷的并發(fā)癥種類和嚴(yán)重程度有明顯區(qū)別[3,6,7]。將眶內(nèi)側(cè)壁從前向后分為A、B、C 三個區(qū)域，分別相當(dāng)于眶內(nèi)眼球、球后和眶尖3個區(qū)域。A 區(qū)域損傷發(fā)生在鉤突切除時，B 區(qū)域損傷是在切除該區(qū)域息肉，炎性組織或出血較多時發(fā)生，球后出血和視神經(jīng)損傷是嚴(yán)重的后果。此上述2例眶內(nèi)側(cè)壁-眶紙樣損傷均為A 區(qū)域，且處理及時、方法正確而未引起嚴(yán)重后果。例1 發(fā)生眶紙樣板損傷的原因有：①患者病變范圍廣，出血多，術(shù)野不夠清晰；②右側(cè)中鼻道狹窄，鉤突外移，篩竇竇腔狹窄且骨質(zhì)菲薄等解剖異常，增加了手術(shù)中眶紙樣板損傷幾率；③術(shù)后鼻竇口油紗條填塞壓迫過緊，致血液循環(huán)不暢。例2 發(fā)生眶紙樣板內(nèi)側(cè)壁損傷原因?yàn)椋嚎艏垬尤睋p、鉤突外移等解剖異常，增加了損傷眶內(nèi)組織的機(jī)會。

鼻竇手術(shù)前，通過仔細(xì)閱讀鼻竇CT 及鼻內(nèi)鏡檢查等手段識別鼻腔，鼻道竇口復(fù)合體的解剖[4-5]。對有眶內(nèi)壁缺損、鉤突骨質(zhì)增生或外移、眶下氣房的患者應(yīng)提高警惕，對于二次手術(shù)、病變范圍大、出血多術(shù)野不清患者可采取二期手術(shù)或采取其他術(shù)式，不必一次清除，以防損傷眶紙樣板。掌握手術(shù)的步驟，切除鉤突時，要以眶內(nèi)側(cè)壁平行，不應(yīng)過分向外，同時避免盲目操作。對鉤突外移及眶紙樣板缺損者尤其重要。一旦發(fā)生眶紙樣板損傷，出現(xiàn)眶周淤血，眶壓增高，視力模糊等情況，要高度重視，及時處理，抽出鼻腔油紗條以利引流，方法正確，使用止血藥及物理降溫防止繼續(xù)出血，靜脈滴注地塞為松減輕組織水腫，減輕視神經(jīng)受壓降低內(nèi)壓避免引發(fā)嚴(yán)重后果。

[1]李源.鼻竇解剖及其變異與鼻竇炎和手術(shù)的關(guān)系[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2006,6(1):18-19.

[2]劉湘燕.鼻竇解剖變異與鼻竇炎的關(guān)系 [J].中華耳鼻咽喉科雜志,1993,33(3):149-152.

[3]牟遜業(yè)，孟慶大，張軍.中鼻甲成形對鼻竇炎治愈率影響的研究[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，18(1)：20-21.

[4]孔維佳.耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，200:.46-47.

[5]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(2):134.

[6]吳昌竹,孫樹巖,于博,等.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(8):395.

[7]張學(xué)淵,劉兆華.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J].重慶醫(yī)藥,2003,32(11):1442.