高亞君

（沈陽市于洪區(qū)北陵人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽 110034）

我院于2006年開展改良新式剖宮產(chǎn)術（以下簡稱改良術式），在原新式剖宮產(chǎn)術（以下簡稱原術式）的基礎上進行改良。保留以撕拉、鈍性分離為主，子宮切口按周基杰等[1]報道的剖宮產(chǎn)術處理，切口位于子宮下段上部與中部交界處，不下推膀胱的操作方法，對胎盤、子宮切口、腹膜、皮膚切口的處理進行改良。經(jīng)過臨床實踐與分析，改良術式具有術中出血少、腹膜粘連少、手術時間短、疼痛輕、恢復快等顯著優(yōu)點，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006～2009年我院剖宮產(chǎn)術病例588例，將其隨機分為兩組，一組296例作為對照組，施行原術式；另一組292例作為觀察組，施行改良術式。兩組病例均無腹部手術史，在年齡、孕產(chǎn)次、手術指征方面無明顯差異（P＞0.05）?；颊咂骄挲g 27.8歲（21～43歲）；孕產(chǎn)史：孕 1 產(chǎn) 0～孕 4產(chǎn) 1，孕周 37～42周，均無前置胎盤、胎盤低置、胎盤早剝、雙胎。觀察組292例中，37例于術后2～3年施二次剖宮產(chǎn)術。對照組296例中，40例在術后2～3年施剖宮產(chǎn)術。

1.2 手術方法

兩組手術方法均采用連續(xù)硬膜外麻醉。腹部切口為Pfannenstiel、Joel-Cohen切口。觀察組在術中胎兒娩出后，等待胎盤完全自娩出宮腔外，不擦拭宮腔，術者手不入宮腔；子宮肌層大針距縫5～7針，漿肌層大針距縫5～6針；壁腹膜游離；皮膚、皮下切口間斷褥式縫合3針。對照組術中胎盤大部分剝離即處理，紗布擦拭宮腔，子宮肌壁層傳統(tǒng)式縫合兩層，每層縫10針左右。壁腹膜大針距縫合5～6針，皮下脂肪絲線間斷縫合，皮膚埋縫。

1.3 術中出血估計

①容積法：負壓瓶積血，子宮壁切開后，破膜吸盡羊水棄之，手術結(jié)束時記錄負壓瓶中血量。②稱重法：術中所用紗布等一次性浸血敷料，稱量使用前后的重量差除以1.05。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 術中出血量比較

觀察組出血量最少195 ml，最多572 ml，平均242 ml；對照組出血量最少226 ml，最多756 ml，平均333 ml。兩組術中出血量、切皮至取胎時間、術后排氣時間比較見表1。

表1 兩組病例術中出血量、切皮至取胎時間、術后排氣時間比較（±s）Tab.1 Comparison of perioperative bleeding,cut skin till take time,postoperative exhaust time in twogroups(±s)

表1 兩組病例術中出血量、切皮至取胎時間、術后排氣時間比較（±s）Tab.1 Comparison of perioperative bleeding,cut skin till take time,postoperative exhaust time in twogroups(±s)

與對照組比較，*P<0.05Compared with the controlgroup,*P＜0.05

組別例數(shù)292 296觀察組對照組術中平均出血量（ml）259.98±62.74*334.64±58.97切皮至取胎時間（min）5.39±0.64 6.44±1.08排氣時間（h）20.70±5.40*29.34±7.09

2.2 兩組病例腹腔粘連情況比較

兩組病例中，觀察組37例施行再次剖宮產(chǎn)術，對照組40例施行再次剖宮產(chǎn)術。兩組粘連例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；粘連程度、粘連部位上比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組病例腹腔粘連情況比較（例）Tab.2 Comparison of celiac adhesion in twogroups(case)

2.3 兩組術后疼痛情況比較

觀察組術后10～12 h才出現(xiàn)輕微痛；對照組術后3～4 h即出現(xiàn)中等程度疼痛。兩組疼痛服用鎮(zhèn)痛藥、總手術時間、新生兒評分、切口愈合情況見表3。

3 討論

原術式具有娩胎頭較易、防止副損傷、促進組織愈合、切皮到娩出胎兒速度較快等優(yōu)點。改良術式在原術式的基礎上更重視術中出血情況。剖宮產(chǎn)的出血量明顯多于陰道分娩，剖宮產(chǎn)本身就是產(chǎn)后出血的原因[2]，故術中應最大限度地減少出血。剖宮產(chǎn)手術出血部位有兩處：手術切口和子宮內(nèi)膜胎盤剝離處。改良術式中胎盤胎膜娩出后，不擦拭宮腔，術者手不進入宮腔的方法有以下優(yōu)點：①胎盤剝離后，子宮收縮，子宮內(nèi)壁的胎盤剝離面血竇立即閉合、止血、血小板黏著、聚集。另外由于產(chǎn)婦血液的高凝狀態(tài)，使該處迅速形成松軟的止血栓，若此時以紗布擦拭宮腔，恰恰將剛剛形成的軟血栓破壞，再次出血，機體重新止血、凝血，這無疑造成了血液二次流失。②胎兒娩出后，若將子宮切口出血及時控制，鼠齒鉗夾持，對胎盤、出血的處理就如正常分娩一樣，等待胎盤自然完整娩出后，無異常情況即可縫合子宮。若此時出現(xiàn)子宮收縮乏力、出血等情況，可及時有效地處理出血。③不擦拭宮腔，減少了宮腔感染及醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的機會。剖宮產(chǎn)術中過度擦拭宮腔會增加子宮內(nèi)膜異位癥種植機會[3]。

表3 兩組病例總手術時間、術后鎮(zhèn)痛藥服用、新生兒評分、切口愈合率比較Tab.3 Comparison of total operation time,postoperative pain medications,neonatal score,incision healing rate in twogroups

改良術式子宮肌壁層采取大針距縫合，亦減少出血。因子宮肌層血運非常豐富，縫針所到之處觸即出血，故縫針少，出血亦少，加強了切口處血液營養(yǎng)供應，促進切口愈合。剖宮產(chǎn)術后腹膜粘連多認為與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間不平衡有關[4]。改良術式不縫腹膜避免了原術式牽拉、縫針等操作對組織細胞的破壞，減少了腹膜組織缺血壞死及炎癥反應，腹膜自由爬行恢復后無粘連。另外，不縫腹膜，術后腹膜無張力，減輕了切口疼痛[5-6]，胃腸功能恢復快、排氣快。改良術式手術操作簡單，組織暴露時間短，降低了感染機會。

綜上所述，改良新式剖宮產(chǎn)術的胎盤自娩（排除前置胎盤、低置胎盤、胎盤早剝、雙胎等情況），不擦拭宮腔、大針距縫合子宮肌壁層，不縫腹膜，皮膚皮下脂肪間斷褥式縫合等操作方法，具有術中出血少、術后粘連減少、疼痛輕、損傷小、手術時間短、恢復快等優(yōu)點。值得臨床推廣。

[1]周基杰,周俊卿.新概念剖宮產(chǎn)術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:43.

[2]南京市圍產(chǎn)期保健協(xié)作組.1999年南京市剖宮產(chǎn)術產(chǎn)后出血情況分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(12):731-733.

[3]成玉華.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥10例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2010,7(5):166.

[4]陳珩,林佩瑤,廖艷梅.改良新式剖宮產(chǎn)術預防盆腔粘連的效果觀察[J].右江醫(yī)學,2008,36(5):578-579.

[5]劉桂秀.新式剖宮產(chǎn)術132例分析[J].青海醫(yī)藥雜志,2008,38(1):19-20.

[6]黃秀艷.新式剖宮產(chǎn)術486例臨床分析[J],中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(15):149,151.